ERAS® Society – www.erassociety.org

2015-06-22 / Svensk Kirurgi / Volym 73 / Nr 3 / 2015

Olle Ljungqvist är svensk pionjär inom perioperativt utvecklingsarbete och forskning. Det dynamiska arbete som skett sedan millennieskiftet har inneburit stora kunskapsvinster kring perioperativt omhändertagande och om hur implementering av nya rutiner kan förenklas. I denna artikel får vi läsa om hur ERAS startade och om den dynamiska utveckling ERAS® Society haft och har i detta viktiga fält.

OLLE LJUNGQVIST
olle.ljungqvist@oru.se
Örebro

ERAS Society – the Enhanced Recovery After Surgery Society for Perioperative Care, är en internationell multiprofessionell och multidisciplinär icke vinstdrivande medicinsk förening som startades och registrerades i Sverige år 2010. Föreningen har sitt kontor i Kista utanför Stockholm och har till uppgift att utveckla evidensbaserad perioperativ vård, bedriva utbildning och dessutom utveckla modeller för att implementera modern perioperativ vård.

Kort historik

Undertecknad träffade professor Kenneth Fearon från Universitet i Edinburgh på en kongress 2001. Vi bestämde vi oss för att samla kirurger, anestesiologer, sjuksköterskor och andra specialiteter med intresse för perioperativ vård och starta ett samarbete med målsättning att ta fram en optimal behandling kring i första hand kolorektal kirurgi. Den initiala gruppen som kallade sig ERAS study group bestod av Henrik Kehlet från Köpenhamn, Arthur Revhaug från Tromsö samt Martin von Meyenfeldt och Cornelius DeJong från Maastricht. Gruppen samlades för ett första möte redan senare samma år. Vi beslöt att granska tillgänglig litteratur kring faktorer som påverkar utgången av den kirurgiska behandlingen och sedan, med utgångspunkt från litteraturen, ta fram ett optimalt behandlingsprogram. Detta arbete tog oss och våra medarbetare cirka 18 månader.

Två viktiga ”upptäckter”

När vi väl hade satt ihop det första perioperativa programmet1 insåg vi bristerna med vården på våra egna enheter. Dessutom gjorde vi alla olika. I Skottland hade till exempel inga patienter epidural, medan detta var vanligt hos alla andra. I Holland hade alla patienter naso-gastrisk sond i flera dagar, vilket inte alls nyttjades på andra ställen, och så vidare. Efter denna insikt bestämde vi oss för att alla skulle börja applicera det optimala protokollet.

Vi gjorde en prospektiv studie med data från våra perioperativa rutiner och våra resultat efter kirurgi. I detta arbete startade vi en gemensam databas. Här registrerades alla detaljer kring protokollet, bland annat följsamheten till det protokoll vi beslutat använda. Detta tillsammans med resultat och demografiska data gav oss en unik möjlighet att studera vilka delar av behandlingen som hade mest betydelse för utfallet. Vi fann ganska omgående att det inte räckte med att ha ett protokoll, följsamheten var minst lika viktigt och det spelade också roll hur länge man arbetat med ERAS2 . Danskarna som länge varit före oss andra hade också klart bäst resultat.

När vi hade sammanställt det ”optimala protokollet” trodde vi att vi hade kontroll över vilka problem vi hade med den perioperativa vården och vad vi skulle behöva förändra. Det var dock först när vi började mäta vad vi faktiskt gjorde som vi upptäckte att så inte var fallet. Detta fick oss att inse att en av nycklarna till ett framgångsrikt förändrings- och förbättringsarbete ligger i att ha full kontroll över vad man faktiskt gör, och inte förlita sig på vad man tror pågår. Det perioperativa förloppet är helt enkelt för komplicerat, med för många människor inblandande, för att man ska kunna ha kontroll utan att man faktiskt noggrant mäter detaljerna i processen. Med bättre följsamhet till ERAS-protokollet kom sedan också ett bättre utfall efter kirurgi3 .

Gruppen hade nu lärt sig att protokollet fungerade och att förändringsarbete underlättades av kontinuerliga data som belyser verkligheten på sjukhusen. Våra holländska kollegor fick möjligheten att arbeta med en statlig organisation i Holland, CBO Kwaliteetsinstitut, som var specialiserade på att bedriva förändringsarbete i vården. De visade att det också gick att införa ERAS i speciella implementeringsprogram baserade på ERAS-gruppens protokoll4 . När följsamheten med ERAS ökade till nästan det dubbla från 44 till 75 procent minskade vårdtiden från cirka nio till sex dagar efter i huvudsak öppna kolonresektioner. Detta var lägre än det nationella snittet och lägre än dagens vårdtider i Sverige för motsvarande operation.

Ett flertal publikationer har kommit från inblandade ERAS-centra och flera viktiga arbeten kom till exempel från Ersta sjukhus där vi också höll det första ERAS-symposiet. Jonas Nygren, Mattias Soop, Jonatan Hausel och Ulf Gustafsson var alla viktiga medarbetare under denna tidiga fas. Ersta fick också fram resultat som belyste effekten av användandet av ERAS-protokollet, vilka presenterades bland annat i Ulf Gustafsson avhandling.

ERAS-gruppen utökades efter hand med flera centra, där Robin Kennedy från St Marks och Claudia Spies från Charité i Berlin spelade viktiga roller.

ERAS® Society utveckling till idag

Gruppen har skaffat sig flera viktiga lärdomar; Den kanske viktigaste var insikt om svårigheten att i förbättringsarbeten införa nya rutiner, särskilt om det handlar om flera förändringar på en gång. I litteraturen talas det ofta om att det tar cirka 15 år för en bevisad medicinsk förbättring att få fullt genomslag. Ibland tar det ännu längre tid. Ett exempel är fasta från midnatt före kirurgi som fortfarande praktiseras av en överväldigande majoritet av kliniker världen över. Ett annat exempel är laparoskopisk teknik som också tar lång tid att införa i sjukvården.

Vi lärde oss efterhand att det fanns vägar att avsevärt underlätta för införandet av ERAS. Vi kände att det var nödvändigt att försöka ta dessa erfarenheter vidare och bygga ett nätverk av intresserade och kunniga kollegor runt om i världen. Vi beslöt att starta ERAS® Society och bjuda in en rad kollegor till ett nätverk av ERAS-kliniker som kunde arbeta med att granska litteraturen och ta fram guidelines, forska och utveckla tillsammans och dessutom fungera som lärare vid implementering av guidelines.

Vi insåg dessutom hur viktigt det var med valida data för att göra rätt saker, och vi bestämde oss därför för att säkra att vi hade ett modern ITstöd bakom oss. Dessutom behövde vi stöd för att administrera eventuella implementeringsprogram på de olika sjukhusen som skulle införa ERAS. Vi behövde finansiering för detta och vi beslöt att anta en inbjudan från två av Stockholms inkubatorer (STING och Karolinska Innovations) att starta ett aktiebolag som skulle bygga IT och administrationen. Undertecknad fick i uppdrag av övriga att bilda företaget, och har sedan starten ett fortsatt aktieinnehav och plats i företagets styrelse. Företaget, Encare AB har avtal med ERAS® Society att sköta IT systemen liksom att administrera de olika ERAS-kurserna.

ERAS® Society world Congress

Sedan 2012 har ERAS® Society arrangerat två internationella kongresser. Den första i Cannes lockade drygt 200 deltagare och i Valencia 2014 deltog över 400 delegater från sex kontinenter. Den senaste i Washington DC i maj i år lockade över 500 deltagare. Kongressens hela program presenteras genomgående i en enda sal utan parallella föreläsningar. Detta speglar det multidisciplinära och multiprofessionella angreppssättet i förändrings- och förbättringsarbetet. Idén är att alla som arbetar med patienten får insikt i hela förloppet. Nästa kongress kommer att hållas i Europa våren 2016. ERASkongressen är den stora mötesplatsen för perioperativ vård. Hit kommer ledande utvecklare och ERAS kliniker från alla kontinenter.

ERAS Chapters och Centers of Excellence

ERAS® Society har en rad samarbeten med nationella föreningar av ERAS. Dessa benämns ERAS Chapters och har uttalade och avtalade samarbeten med ERAS® Society. I dessa länder startas också så kallade Centers of Excellence som fungerar som lärare och föregångare i respektive land eller region. Idag har föreningen samarbeten med en rad föreningar och Centra runt om i världen och dessa samarbetspartners ökar snabbt i antal (se Figur 1).

Tabell 1. ERAS Guidelines (alla publicerade guidelines finns tillgängliga för nedladdning på hemsidan www.erassociety.org)

Tabell 2. ERAS team och deras uppgifter. Oftast utses en sköterska till ERAS koordinator.

Guidelines och implementering

Detta beskrivs i en separat artikel, men här kan vi konstatera att arbeten med guidelines är igång i en rad olika områden (Tabell 1) och att svenska medarbetare tar ett stort ansvar och leder arbetet inom kolorektal kirurgi (Ulf Gustafsson och Jonas Nygren) samt bariatrisk kirurgi (Anders Thorell). Modellen är att när guidelines väl är skrivna så överförs de till praktisk användning i ERAS Interactive Audit System. Där kan de användas för implementering, men också som start för forskning (se nedan).

ERAS® Society har nu vidareutvecklat implementeringsprogrammet tillsammans med svenska experter vid Qulturum i Jönköping och med kollegor från CHUV i Lausanne. Programmet löper över cirka nio– tio månader. Ett team av kirurger, anestesiologer och sköterskor med flera från varje sjukhus kommer för träning tillsammans (ERAS team, se tabell 2).

Idén är densamma, arbetet behö­ver bedrivas över professionsgränser och multiprofessionellt. Inte minst är sjuksköterskorna viktiga för bra ERAS arbete. Teamen lär sig ERAS, och anpassar förändringarna efter lokala förhållanden och inför protokollet successivt till alla patienter under programmets gång. Detta sker med stöd av erfarna ERAS-kliniker och speciella coacher som stöttar införandet på varje klinik.

Hittills har ERAS® Society bedrivit implementeringsprogram för sjukhus i Sverige (cirka 20 kliniker), Schweiz, Frankrike, Norge, England, och Kanada (ERAS Society samarbetar med regionen Alberta för införande av ERAS i hela regionen). Samarbeten finns också med Centers of Excellence i USA (Mayo Clinic), Polen, Spanien, Sydafrika, Argentina, Filipinerna. Flera andra länder är nu på väg in samarbetet.

En målsättning är att ha många användare av systemet för att på detta sätt göra det billigare och bättre, samt möjliggöra snabb implementering av nya fynd och guidelines till användarna. Istället för att det ska ta 15 år att införa en ny behandling, borde detta kunna ske på mindre än 15 månader….

Forskning

ERAS Society har utvecklat ett samarbete med Statistikavdelningen vid Örebro Universitetssjukhus som kommer att medverka vid analyser av data från ERAS databas. En särskild grupp med internationell expertis med medlemmar både från ERAS Society och utanför kommer att värdera och granska förslag till studier av databasen. ERAS Society kommer att stödja ett antal forskningsprogram. Utöver detta kommer varje guidelinegrupp att testa sina egna guidelines i likhet med vad som genomförts inom kolorektal kirurgi10 där det visat sig tydligt att följsamhet med ERAS ger bättre resultat i form av färre komplikationer och kortare vårdtider, vilket också ger ekonomisk lönsamhet11.

www.erassociety.org

ERAS Society har satsat på att bygga en hemsida där man kan få mycket information om ERAS och utvecklingen av protokollet. En rad aktiviteter runt om i världen rapporteras. Alla publicerade guidelines finns att ladda ned. Flera artiklar inom ERAS kommenteras. Experter inom ERAS intervjuas. För sjuksköterskor finns information från vår ytterst aktiva sköterskegrupp. Hit vänder man sig också om man är intresserad av att veta mer om föreningen, forskningen, ta del av guidelines eller höra experter uttala sig om det senaste i utvecklingen eller om man är intresserad av att införa ERAS med ERAS® Society’s modell på sin egen klinik.

Referenser

1. Fearon, K.C., et al., Enhanced recovery after surgery: A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr, 2005. 24(3): p. 46677.

2. Maessen, J., et al., A protocol is not enough to implement an enhanced recovery programme for colorectal resection. Br J Surg, 2007. 94(2): p. 224-31.

3. Gustafsson, U.O., et al., Adherence to the Enhanced Recovery After Surgery Protocol and Outcomes After Colorectal Cancer Surgery. Archives of Surgery, 2011.

4. Gillissen, F., et al., Structured synchronous implementation of an enhanced recovery program in elective colonic surgery in 33 hospitals in The Netherlands. World J Surg, 2013. 37(5): p. 1082-93.

5. Gustafsson, U.O., et al., Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS(R)) Society recommendations. Clin Nutr, 2012. 31(6): p. 783-800.

6. Nygren, J., et al., Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS((R))) Society recommendations. Clinical Nutrition, 2012.

7. Lassen, K., et al., Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS(R)) Society recommendations. Clin Nutr, 2012. 31(6): p. 817-30.

8. Cerantola, Y., et al., Guidelines for perioperative care after radical cystectomy for bladder cancer: enhanced Recovery After Surgery (ERAS((R))) society recommendations. Clin Nutr, 2013. 32(6): p. 87987.

9. Lassen, K., et al., Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS(R)) Society recommendations. World J Surg, 2013. 37(2): p. 240-58.

10. Group, t.E.C., The Impact of Enhanced Recovery Protocol Compliance on Elective Colorektal Cancer Resection: Results From an International Registry. Annals of Surgery, 2015. Published Ahead of Print.

11. Roulin, D., et al., Cost-effectiveness of the implementation of an enhanced recovery protocol for colorectal surgery. Br J Surg, 2013. 100(8): p. 1108-14.