ERAS vid kolorektalsektionen Danderyds sjukhus – erfarenheter från en early adopter

2015-06-22 / Svensk Kirurgi / Volym 73 / Nr 3 / 2015

Att implementera nya arbetssätt i en så komplex verksamhet som kirurgisk vård ställer höga krav. Man behöver både drivande eldsjälar och stöd från både chefer och sjukhusledning för att det ska ha en möjlighet att fungera. Fredrik Hjern beskriver här erfarenheterna från implementering och arbete med ERAS på Danderyds Sjukhus.

FREDRIK HJERN
fredrik.hjern@ds.se
Stockholm

Kolorektalsektionen på Danderyds sjukhus införde ett ERAS-program för elektiv resektionskirurgi redan 2003, när Kehlet och medarbetare presenterade de revolutionerande effekterna av smärtlindring med EDA, undvikande av morfinpreparat, snabb fysisk mobilisering och tidigt intag av föda. Programmet mottogs väl på kliniken och intresset var till en början stort. Ganska snart dämpades entusiasmen; implementeringen var beroende av ett fåtal dedikerade medarbetare, systematisk uppföljning saknades och den förväntade effekten i form av förkortade vårdtider uppnåddes sällan. Flera gånger gjordes försök att väcka nytt liv i programmet, men även om viljan fanns, föll programmet till slut i dvala.

Minimalinvasiv kirurgi-nystart

Från och med 2007 introducerades minimalinvasiv kirurgi på allvar vid sektionen. Det hade en dramatisk effekt på patienternas återhämtning och välmående efter operationen. Intresset för ett mer systematiskt omhändertagande av patienterna under hela vårdförloppet väcktes på nytt, så när det första ERAS Implementeringsprogrammet (EIP) annonserades i Sverige, med start hösten 2010, nappade vi direkt. Efter diskussion med verksamhetscheferna för kirurgi och anestesi godkändes de kostnader som var förknippade med programmet och anslutning till databasen ERAS Interactive Audit System (EIAS). Ledningen övertygades om att denna typ av standardisering av vårdförlopp samt kontinuerlig registrering av följsamhet, vårdtid och komplikationer är till nytta för patienterna och en kritisk framgångsfaktor som sjukvårdshuvudmän och beställare kommer att kräva av oss i framtidens hälso- och sjukvård. Därmed kunde den relativt höga initialkostnaden motiveras.

Teamarbete i centrum

Ett multidisciplinärt, kliniköverskridande team med sex–sju personer skapades där läkare, sjuksköterskor och undersköterskor från centraloperation, uppvakningsavdelning och de två vårdenheter som sysslade med kolorektal kirurgi, ingick. Vi beslutade att alla patienter som genomgår elektiv kirurgi med resektion (anastomos och/eller stomi) skulle omfattas av vårdprogrammet. Också multisjuka patienter skulle ingå, då vi har uppfattningen att det kanske är ännu viktigare för just dem att erbjudas best clinical practice även om de inte kan dra nytta av alla interventioner i programmet (ex. målstyrd vätsketerapi hos njursjuka, eller patientutbildning hos dementa). Teamet deltog under det följande halvåret i tre seminarier, fick hjälp att komma i gång med registrering samt med att utbyta erfarenheter med andra ERAS-team. Seminarierna var inriktade på systematiskt förbättringsarbete, införande av bästa vård och på att få kontroll över resultatet.

Figur 1. Följsamhetstrend och medianvårdtid, rektala ingrepp, Danderyds sjukhus, 2011-14. N=139. Utdrag ur EIAS.

Tjänsteutrymme krävs

En sjuksköterska och en undersköterska avdelades till att sköta registrering och en sjuksköterska fick ett sektionsledaruppdrag som ERAS sjuksköterska på 20 procent av sin arbetstid. Det multidisciplinära, kliniköverskridande teamet har sedan dess träffats en gång per månad under terminstid. I ERAS-sjuksköterskans arbetsuppgifter ingår att hålla kontakt med alla enheter på sjukhuset som har ERASpatienter, ansvara för kontinuerlig utbildning av ny personal, återkoppla resultat från EAIS-registret, ha kontroll över och återkoppla följsamhet samt att tillsammans med ERASansvarig läkare uppdatera riktlinjer med regelbundna intervall. Hon sköter, tillsammans med kontaktsjuksköterskan, inskrivning och information till ERAS-patienter samt ansvarar för tidig telefonuppföljning efter utskrivning. En patientbroschyr på 20 sidor har tagits fram och uppdateras regelbundet.

Implementering – standardvårdplaner

Mycket kraft gick åt under det första året när de drygt 20 elementen i ERAS-programmet implementerades på sjukhuset. Varje steg i patientens vårdförlopp kartlades och gicks igenom. De visade sig snart att de pre- och perioperativa delarna av vårdprogrammet var förhållandevis lätta att implementera till skillnad från de postoperativa. Hur säkerställer man tidigt intag av mat och dryck, tidig fysisk mobilisering, stimulering av tarmfunktion, effektiv smärtlindring, illamåendeprofylax och så vidare? För att mäta följsamheten till de olika elementen i programmet måste också ett system skapas för effektiv insamling av data som grund för registrering. Efter övergång till ett nytt journalsystem (Take Care) togs all dokumentation av checklistor på papper bort och ersattes av standardvårdplaner och checklistor som skapades i datajournalen. Registreringen görs av två undersköterskor med visst stöd av en läkare, och tar en del resurser i anspråk, circa två dagar per femveckorsperiod.

Kontinuerlig dataregistrering

Idag, snart fem år senare, rullar programmet på, fortfarande med ERASsjuksköterskan och de återkommande teammötena som nav i verksamheten. Över 800 patienter är registrerade och data ger oss kontinuerlig återkoppling om följsamhet till de olika elementen i vårdprogrammet samt full kontroll över vårdtid och komplikationer för all planerad resektionskirurgi vid sektionen. Dessa data ger oss en fantastisk grund till återkoppling och ett ständigt pågående förbättringsarbete av det som är kärnan i verksamheten. Numer görs över 70 procent av operationerna med minimalinvasiv intention, och även robotkirurgi introducerades under 2014. EIAS möjliggör därmed också att införandet av ny teknik sker under kontrollerade former.

ERAS är fullt integrerat i den vårdavdelning som tar hand om kolorektala patienter och där sjuksköterskor och undersköterskor är nyckelpersoner. ERAS är på agendan på samtliga arbetsplatsträffar, läkarmöten, planeringsdagar. Antalet ERAS-patienter redovisas vid varje morgonmöte. På en anslagstavla finns nyckeltal redovisat i diagramform. I figur 1 beskrivs följsamhet och vårdtid för rektala ingrepp från 2011-2014. I figur 2 beskrivs utfall för koloningrepp under samma tidsperiod. Man kan förutom en ökad följsamhet också se att frekvensen av totala andelen komplikationer har varit i stort sett stabil över tid, men att allvarliga komplikationer, reoperationer och andelen anastomosläckage stadigt minskat och att mortaliteten ligger på en mycket låg nivå, trots en hög andel patienter med ASA III/IV.

Figur 2. Trend, följsamhet och komplikationer, kolonresektioner, Danderyds sjukhus 2011-14. N=536.

Utmaningar

Vi ser problemområden att arbeta med. En är att vårdtiderna inte minskat riktigt på det sätt vi hoppats på (median fem dagar för kolonresektion) och där kan vi bli tuffare och skriva hem patienterna så snart de definierade utskrivningskriterierna är uppfyllda. Det gäller då att anslutande vårdkedjor i primärvård, rehabilitering och geriatrik är länkade och beredda att ta över. Ett problemområde är patienter som får stomier, ett annat är smärtlindring av patienter som opereras med minimalinvasiv teknik, där EDA:n övergivits och NSAID inte längre används. Vi förlägger i möjligaste mån stor resektionskirurgi till måndagar och tisdagar för att mobilisering, stomiträning och inte minst identifiering av omedelbara komplikationer ska ske under vardagar när resurser i form av läkarnärvaro, fysioterapi, dietist och stomisköterska finns till hands. Forskning och utveckling Flera forskningsprojekt är knutna till ERAS programmet och flera i teamet är engagerade som föreläsare och lärare i ERAS-vård. Under senaste året har också klinikens urologsektion infört ERAS. Vi planerar också att skapa en särskild ERAS-enhet inom den kolorektala vårdavdelningen för att ytterligare optimera vården.

Omslag till den 20-sidiga patientbroschyren.