Replik om de oönskade händelserna
2015-06-22 / Svensk Kirurgi / Volym 73 / Nr 3 / 2015
Per-Olof Nyström vände sig i förra numret av Svensk Kirurgi mot det upplevda skuldbeläggande som termen vårdskador innebär. I detta inlägg diskuteras förklaringen till de oönskade händelserna och vilken roll semantiken spelar för tolkningen av de oönskade händelsernas kausala bakgrund. Att en bättre förståelse för bakgrunden till oönskade händelser är nyckeln till ett optimalt arbetssätt poängteras också i denna slutreplik.
PER-OLOF NYSTRÖM
per-olof.nystrom@karolinska.se
Stockholm
Oönskade händelser i det kirurgiska behandlingsförloppet omfattar förstås allt av komplikation, skada och vårdskada. Det är ett neutralt begrepp till skillnad från de värdeladdade orden skada och vårdskada där lagstiftaren tydligt lagt in ett ansvar och krav på sjukvården mot patienten, som måste informeras om det är en vårdskada. Det är att skuldbelägga sjukvården för det som hänt. Om lagen gjordes obetänksamt eller okunnigt är värt att diskutera. Det handlar nämligen om förklaringen till de oönskade händelserna.
Det finns två förklaringar som bör ställas mot varandra. Är de oönskade händelserna en följd av biologin att bli sjuk och behandlas för den sjukdomen. Eller är de oönskade händelserna misstag i den sjukvårdande uppgiften. Det som är misstag kan förstås beskrivas som en skada, eller vårdskada om den hade kunnat undvikas. Om det är biologin som är orsaken är det en oönskad händelse. Det är min uppfattning att biologin är en mycket större del av problemet än misstagen.
Det är i den saken vi skiljer oss. Jag gav flera exempel till stöd för att det är biologin som är förklaringen. Jag nämnde att sjukdomen själv kan ge typiska komplikationer, före behandlingen, som vi också kan se under behandlingen. Trombembolism var ett exempel och infektioner ett annat. I det gäller biologin utan tvivel.
Jag nämnde att de vårdrelaterade infektionerna i SKLs nationella fullskaleexperiment förblev oförändrade i mätning efter mätning. Det var förväntat om det är biologin som förklarar. Nu utgick SKL från att det var personalens slarv med klädsel och hygien som var orsaken till VRI. Där fann man inget statistiskt samband. Förklaringen till VRI finns i biologin som SKLs data så tydligt visade.
Jag nämnde att kolorektal cancer har oförändrad frekvens oönskade händelser sedan 19 år för rektum och sju år för kolon. Det är förväntat om det är biologin som förklarar. Från den internationella scenen nämnde jag konsensuskonferensen om anastomosläckage, som fann att ingen vet att undvika dessa under de senaste 30 åren. De förklaringar som undersöks nu är biologiska eftersom de tekniska inte gett någon förklaring eller bättring.
Det är känt hur vanliga vårdskadorna är från LÖFs ersättningar till skadade patienter liksom IVOs klander i sina inspektioner. De är försvinnande få i det hav av oönskade händelser som åtföljer de kirurgiska sjukdomarna och deras behandling. Mörkertalet må vara stort men når ändå ingen vart i sin förklaring till det som händer. Proportionerna är antagligen 99 händelser av biologin mot 1 för misstag.
De oönskade händelserna omfattar det som händer patienten av sjukdomen och det som händer av behandlingen. Det är min uppfattning att sjukdomen är den större orsaken till de oönskade händelserna vilket förklarar varför de oönskade händelserna är så resistenta mot åtgärder till förbättring.
De oönskade händelserna ökar med patientens stigande ålder, med patientens sämre hälsotillstånd och med sjukdomens mer utbredda stadium, varav allt är biologiska omständigheter. Att behandla sjukdom är att tränga in i biologiska skeenden med behandlingen och förändra eller reversera biologin. För kirurgins del är metoden att avlägsna patologin men metoden har stora återverkningar på patientens homeostas.
Det kan tyckas som självklarheter när jag påpekar sådant men när det glöms att sjukdom och behandling är biologi och i stället hanteras som teknik och sociologi, som apparater och personal, som lagstiftning och sanktioner, då blir jag bekymrad. Än mer bekymrad blir jag när politiken vill styra biologin. Historiskt har sådant inte haft framgång. Att godtyckligt bestämma att biologiska händelser är undvikbara är dumt när så mycket behandlingsdata i Sverige under så lång tid visar att de oönskade händelserna står oförändrade.
Vägen framåt är att förstå de biologiska händelserna och finna behandlingar som är mindre för lika resultat. Det fungerar men har fortfarande oväntat låg effekt, som om det är sjukdomen och inte behandlingen som är störst orsak till de oönskade händelserna. ERAS arbetar med att belasta patienten mindre och minska patientens biologiska reaktion på den kirurgiska behandlingen. Laparoskopin minskar den operativa skadan på patientens vävnader. Den endovaskulära behandlingen undviker största delen av operationstraumat. De behandlingarna är förebilder och grundas i förståelsen för biologin. Det är så vi måste samla in data och tänka. Skrivbordet är inte platsen.
Redaktionens kommentar
Nu avslutar vi detta meningsutbyte i den tryckta tidningen, men använd gärna twitter (@SKFstyrelse) om ni vill diskutera frågan ytterligare, eller länka till relevant data på ett enkelt sätt. Om ni inte använder twitter finns flödet på hemsidan svenskkirurgi.se. Där kan man också skriva inlägg.