Spännande läkekonsthistorik

2015-09-29 / Svensk Kirurgi / Volym 73 / Nr 4 / 2015

En värdefull handskrift, De Arte phisicali et de cirurgia, Practica, från början av 1400-talet finns på Kungliga Bibloteket. Kollegan Torgny Svenberg har tillsammans med Peter Murray, givit ut en illustrerad och kommenterad utgåva av detta verk som ger en bild av medeltida läkekonst och pionjärinsatser inom kirurgi. David Bergqvist delar med sig av sina intryck. Bland annat att vissa behandlingsprinciper är desamma som för 600 år sedan.

DAVID BERGQVIST
david.bergqvist@surgsci.uu.se
Uppsala

Inledningsvis vill jag gratulera kollegan Torgny Svenberg till att ha gett oss möjlighet att ta del av John Ardernes De Arte phisicali et de cirurgia, Practica, en handskrift från början av 1400-talet med hemvist på Kungliga Biblioteket i Stockholm sedan 1758. Hur den hamnade där är en intressant läsning i sig. Torgny Svenbergs kommentarer till de olika illustrationerna och texterna är mestadels insiktsfulla och berikar läsningen liksom hans förord och inte minst beskrivningen av relationen mellan Sven Hedin, Harvey Cushing och den drygt fem meter långa handskriften – ett för övrigt opraktiskt format att ha som klinisk handbok. Den fotokopia (utförd av Generalstabens litografiska anstalt) som Cushing fick från Sven Hedin som julklapp visar att man 1929 hade en förvånansvärt högkvalitativ kopieringsmöjlighet, så perfekt att Cushing i sitt tackbrev ”undrar om man inte av misstag sänt mig originalet”.

Mot berusning: Saft av vitkål och saft från granatäpplen och vinäger. Koka ihop detta och ge honom ett uns innan han dricker vin.

Sannolikt postumt utgiven

Som medutgivare har Torgny Svenberg Peter Murray Jones från King´s College i Cambridge, latinare och expert på John Arderne. En intressant diskussion är om skriften är utgiven före eller efter Ardernes död, och här har konsthistorikern docent Eva Lq Sandgren från Uppsala (f ö disputerad på en avhandling om parisiska bokillustrationer från 1400-talet) gjort en analys utifrån skriftens framställningsätt och ”modellernas” klädedräkter och gjort sannolikt att tillkomsten daterar sig till någonstans mellan 1430 och 1450 (Arderne dog 1390 eller 1412, båda uppgifterna finns. Enligt Wikipedia avled han 1378). Detta är givetvis av konsthistoriskt och vetenskapsteoretiskt intresse, men påverkar inte hur man som kirurg idag tillgodogör sig verkets innehåll.

Proktologi står sig

John Arderne har kallats proktologins fader för beskrivningen hur man behandlar analfistlar, och här skiljer sig rekommendationerna inte mycket från dagens behandling. För övrigt är beskrivna behandlingar av andra sjukdomstillstånd mest av historiskt intresse. För en proktologiskt obevandrad kirurg som recensenten innebär detta endera att Arderne var enormt framsynt i sin behandling eller att analfistelbehandlingen genomgått en obefintlig utveckling!

Resterande kommentarer får betraktas som subjektiva nedslag i denna rika och rekommendabla bok. Det finns några illustrationer av cirkulationssystemet långt före Harvey, Malpighi och Rudbeck. Anatomin har inte mycket med modern anatomisk uppfattning att göra. En intressant observation är njurarnas placering. I en bild är de belägna alldeles ovanför ljumskvecket, ungefär där de idag transplanteras. I en annan bild ligger de på ”normal” plats i flanken. Förutom drastiska illustrationer av olika symtom får man också ofta se patienternas ansiktsuttryck, vilket kan ge en viss ledning hur symtomen uppfattades. Här finns behandlingsrekommendationer mot exempelvis berusning och dryckenskap (vilket är två olika tillstånd), mot blodkräkningar och blodföde från levern, blod i urinen, mot för stor aptit och mot klåda i baken, mot förlamning i tungan för att patienten inte skall dö utan att kunna meddela sitt testamente. Dessutom finns ett flertal obstetriska illustrationer (möjligen är författaren här en annan än Arderne).

Tegelstenar och kvinnomjölk

Uppspänd buk skall behandlas med applikation av en varm tegelsten, vilket osökt leder tanken till den gamla barnramsan att uppsöka Per i Hagen vid ont i magen och få en sten på magen. I den tilltagande fetmaepidemins dagar kanske receptet mot för stor aptit bör prövas innan mer invasiva kirurgiska metoder kommer till användning. Eller vad sägs om ett mos av kummin, anis och kirskål, galangal och socker på fastande mage.

En annan intressant rekommendation är lokal behandling av chaude pisse – varm miktion beroende på infektion, sexullt överförd eller ej skall vara osagt. Där skall bl a mjölk från en ammande kvinna ingå. Dylik mjölk ansågs tydligen ha gynnsamma medicinska egenskaper. Så finns exempelvis i en finsk rekommendation att härda stålet i koppningsknivar bland annat i kvinnomjölk. Användning av kvinnomjölk i medicinska sammanhang är kanske ett ämne för en vetenskaplig etnologisk analys?

Klinisk gåta

Ett par reflexioner från en emeriterad kärlkirurg må tillåtas. På en man med ”bulnad” i knävecket öppnades resistensen och innehållet klämdes ut varefter håligheten fylldes med törnrosor och anlades bandage med diverse växtsafter och kemikalier. Vilket tillstånd det rörde sig om vet vi inte. Böld anges av Arderne. Ganglion, cystisk popliteadegeneration (beskriven första gången av ortopeden Tor Hierton från Uppsala 1957) och Bakercysta är alternativ. Popliteaaneurysm är mindre troligt – då skulle nog blödning ha noterats såvida inte aneurysmet var ockluderat av trombos. På illustrationen håller patienten runt låret och den rekommendation som anges är att ”om Du vill skära i den här kroppsdelen måste Du vara försiktig med den stora blodådern som går genom låret till insidan av underbenet”. Enligt Svenberg visar bilden venen på fel sida. Jag är inte så säker – för mig förefaller det som kompressionen sker med tummen på insidan av låret, alltså korrekt avseende v. saphena magna. Varningen som Arderne ger är emellertid i högsta grad fortfarande giltig. Varje kirurg måste vara medveten om normal anatomi så att man inte kommer i konflikt med viktiga kärl under sitt dissektionsarbete, och idag måste man också vara observant på att kärlrekonstruktioner kan ligga extraanatomiskt. Jag har till exempel sett att man vid ett nedre medellinjesnitt skurit av en femorofemoral crossovergraft!

AV-fistel?

En bild illusterar en svullnad på armen efter åderlåtning, en behandling som ofta rekommenderas av Arderne. Av patientens ansiktsuttryck att döma rör det sig knappast om en infektion, även om det förstås är fullt möjligt, och som Svenberg kommenterar måste det ha varit en vanlig komplikation till åderlåtning. Jag håller det för mer troligt att kopparen skadat artären med ett falskt aneurysm som följd eller punkterat både artär och ven med uppkomst av en arteriovenös fistel, vilket skulle kunna stämma med den mer generella svullnaden av armen. Den som vill läsa mer om falskt aneurysm efter åderlåtning rekommenderas Olof Acrels Chirurgiske händelser från 1759, där det finns en dramatisk beskrivning av uppkomsten av ett dylikt med dödlig utgång efter ”åderlåtning på landet av en käring på högra armen ”.

För att avslutningsvis återvända till Harvey Cushing besökte han Stockholm och Kungliga Biblioteket 1929. Förutom av Sven Hedin blev han väl omhändertagen av lidköpingskirurgen Erik Waller – liksom Cushing en hängiven samlare av äldre medicinskt litteratur, inklusive inkunabler. Waller ville för övrigt mot livets slut testamentera sin stora samling till Karolinska Institutet, som emellertid uppvisade det diskutabla omdömet att tacka nej, varför denna unika och magnifika samling kom att hamna på Carolina Rediviva i Uppsala, bland annat med en kolorerad kopia av John Ardernes Practica. För den intresserade finns Biblotheca Walleriana katologiserad av Hans Salander 1955 (23000 skrifter inklusive 150 inkunabler) – kan införskaffas antikvariskt.

Sammanfattningsvis en läsvärd och illustrativ skrift som berett mig mycken glädje och som kan rekommenderas till alla kirurger som vill ha perspektiv på sin verksamhet, ej endast proktologer.

Tråden i kirurgens hand, troligen en frenum Caesaris går in genom en yttre mynning men ska gå genom hela fisteln, alltså komma ut via den inre mynningen till analöppningen.