SFÖAK:s symposium om hiatuskirurgi

2015-11-04 / Svensk Kirurgi / Volym 73 / Nr 5 / 2015

Under Kirurgveckan anordnade SFÖAK ett välbesökt symposium om hiatuskirurgi. Vi fick matnyttiga genomgångar av Sveriges expertis i ämnet och en mycket meriterad och vältalig internationell gäst i form av Giovanni Zaninotto. Det rör sig om ibland riktigt svår kirurgi och svåra avväganden och det blev en bra diskussion. Fredrik Klevebro från Karolinska ger oss ett här ett referat.

Fredrik Klevebro
fredrik.klevebro@ki.se
Stockholm

Symposiet om Hiatuskirurgi modererades av Ingmar Näslund, Örebro och Magnus Nilsson, Karolinska.

Opererar vi för få?

Inledningsvis pratade professor Lars Lundell från Karolinska om utvecklingen av refluxkirurgi. Antalet utförda fundoplicatio-operationer har klart minskat de senaste åren trots att det finns ganska tydlig evidens för att operation har bättre långtidsresultat än farmakologisk behandling för rätt patienter. De patienter som har störst chans att bli symtomfria efter kirurgi är, enligt studier, män som har svarat bra på PPI-behandling. Rekommenderad operationsmetod är total 360° fundoplicatio enligt Nissen alternativt 180° enligt Toupet. Lars Lundell förutspår att det i framtiden kommer göras cirka 300–400 fundoplicatiooperationer per år i Sverige centraliserat till två eller tre centra.

Därefter föreläste överläkare Bengt Håkanson från Ersta om tekniska aspekter vid dissektion i hiatus. Hiatusbråck indelas anatomiskt i typ I-IV (se faktaruta). Referat Kirurgveckan Typ I bråck är de mest vanligt förekommande och utgör över 95 procent av alla bråck. De patienter som kan bli aktuella för kirurgi har paraesofagala bråck typ II–IV. Det är symtomen som avgör om det finns indikation för kirurgi och inte bråckets storlek. Nät används en del och kan minska risken för reherniering även om suturplastik har i princip lika bra resultat. Nackdelen med att använda nät är risken för infarcering av bråcket eller migrering av nätet.

Giovanni Zaninotto

Professor Giovanni Zaninotto från Padova utanför Venedig var SFÖAK:s hedersgäst under Kirurgveckan. För närvarande är han verksam vid Department of Surgical Oncology and Technology på Imperial College i London där han både driver forskning och arbetar kliniskt. Professor Zaninotto är en tongivande forskare inom fältet med ett mycket stort antal arbeten inom esofagus och ventrikel och hans största fokus har varit på akalasi. Han är chefredaktör på Diseases of the Esophagus, samt är engagerad i styrelsen för International Society for Diseases of the Esophagus (ISDE), och European Association of Endoscopic Surgery and other interventional techniques (EAES).

Professor Zaninottos föreläste under titeln: Emergencies of the Herniated Stomach. Bråcktyp II–IV kan ge inklämning eller volvolus av magsäcken med ileussymtom eller strangulation. En fruktad komplikation är nekros och perforation av magsäcken. Blödning eller andningsbesvär på grund av kompression av vänster huvudbronk förekommer också i symtombilden. Incidensen av inklämt hiatusbråck är till stor del okänd. Vid elektiv operation har en finsk studie visat perioperativ mortalitet på 2,7 procent jämfört med 10 procent vid akut operation av inklämt paraesofagalt bråck1 . En total mortalitet uppmättes till 0,6/1000 000 personer och år. En sammanställning av sex studier visade att endast sex procent av patienterna med akut inklämt paraesofagalt bråck hade komplikation i form av ischemi eller perforation av magsäcken men att mortaliteten i den gruppen var 44 procent.

Symtomtriaden kraftig smärta i epigastriet, kraftiga kväljningar utan kräkning och att det inte går att sätta ventrikelsond talar för inklämt paraesofagalt bråck. I anamnesen är det viktigt att kontrollera om patienten är tidigare opererad i hiatus vilket gör en eventuell operation avsevärt svårare. Påverkade patienter med förhöjt laktat bör tas direkt till operation. Om patienten är stabil kan mer utförlig utredning med gastroskopi och DT utföras och patienten kan opereras i lugnt skede under samma vårdtillfälle alternativt överföras till ett specialiserat centra. Öppen kirurgi används oftast i det akuta läget, i de allra flesta fall med samtidig fundoplicatio. Vid elektiv operation opereras alltfler patienter laparoskopiskt, i 30 procent av fallen utan fundoplicatio. Odds ratio för postoperativ morbiditet efter akut operation jämfört med elektiv är 2,85 och för postoperativ mortalitet är odds ratio 7(2). Det finns dock stora skillnader mellan de patienter som genomgår akut operation och de som opereras elektivt i form av ökad komorbiditet, alkoholöverkonsumtion, njursvikt och elektrolytrubbningar i den akuta gruppen vilket kan förklara en del av den kraftigt ökade morbiditeten.

Riskoperation eller riskabel väntan?

Den stora frågan är om det finns indikation att operera patienter med paraesofagala bråck av typ III och IV och inga eller lindriga symtom elektivt för att undvika inklämning. En studie har visat att aktiv expektans är att föredra före elektiv kirurgi. Denna beräkning baseras på en risk för inklämning på en procent per år, noll–fem procent mortalitet vid elektiv kirurgi och 5–17 procent mortalitet vid akut operation. Resultaten är baserade på relativt få studier och det är vanskligt att dra alltför definitiva slutsatser.

Sammanfattningsvis utgör akut inklämda hiatusbråck ett mycket allvarligt sjukdomstillstånd med en dödlighet på 10–44 procent om perforation eller ischemi uppstår men incidensen för detta är låg. Mortalitet och morbiditet vid akuta operationer är klart högre än vid elektiv operation men patientgrupperna är också avsevärt olika med tanke på komorbiditet och fysiologiskt status. En prospektiv randomiserad studie av elektiv operation jämfört med aktiv expektans vid stora paraesofagala bråck skulle öka möjligheterna att med säkerhet kunna säga vilken behandling som är att föredra.

Från vänster: Magnus Nilsson, Lars Lundell, Giovanni Zaninotto, Bengt Håkanson och Ingmar Näslund.