Kirurguppdrag i Jemen

2016 – 03 – 01 / Svensk Kirurgi / Volym 74 / Nr 1 / 2016

I en värld fylld av vapen och människor som inte tvekar att använda dem kan kirurgisk vård göra stor skillnad. Hella Hultin reste från vårt trygga hörn av världen för att hjälpa de drabbade i Jemen. Behandlingsprinciperna är desamma som i Sverige även om resurserna skiljer betydligt. Jag tror de flesta av oss också känner igen grubblerierna som följer efter ett oönskat utfall – hur hopplös situationen än var från början.

HELLA HULTIN
hella.hultin@surgsci.uu.se
Uppsala

Innan jag åkte på mitt andra kirurguppdrag med Läkare utan gränser skickades jag på en kurs i fältkirurgi till Düsseldorf. Det var en fantastiskt bra kurs, nog den bästa jag någonsin gått. Vi var tjugofem kirurger och ortopeder från hela världen som drillades under några intensiva dagar; handkirurgi, basal neurokirurgi, kärlkirurgi, plastikkirurgi, frakturkirurgi med extern xation, amputationstekniker med mera – allt med Läkare utan gränsers standardutrustning, tysk disciplin och enkla, säkra metoder. Keep it simple och do not harm, liksom. Den sista föreläsningen handlade om humanitärt arbete i allmänhet, och jag minns avslutningsbilden; No observe and see, unless you stay awake!

Jag minns den nu i alla fall.

Traumavård i Aden

I november 2015 åkte jag till Aden, Jemen för en månads tjänst på traumasjukhuset där. Det är ett sjuk- hus som drivs helt och hållet av Läkare utan gränser, med i huvudsak inhemsk personal och förstärkning av sex till åtta tillresta. Skadepanoramat är till största delen krigsrelaterat och 99 procent av patienterna är unga män. Det är skottskador, minskador och splitterskador från bomber, samt enstaka patienter som träffats av en så kallad B10, ett vapen som brukar monteras på en pick-up och är ämnat för att bekämpa stridsvagnar (och ger det pågår ett inbördeskrig i landet förfärliga skador om patienten nu sedan många månader, och hundraöverlever).

De huvudsakliga kombattanterna är den så kallade Houhti-milisen och regeringsstyrkor stödda av den Saudi-ledda koalitionen, men både al Qaida och Daesh (även kallat IS, reds anm) finns väldigt väl representerade. Sedan slutet av sommaren har fronten flyttats norrut från Aden, som nu styrs av koalitionen, och i staden råder ett spänt lugn. Vi fick dock nya patienter varje dag, och ofta hade de färdats era timmar för att nå oss, till exempel från frontlinjen i Taiz. Akuten besöktes av i genomsnitt 60 patienter per dygn, varav fem–tio blev inlagda. Särskilt på kvällarna hördes skottlossning utanför och på grund av säkerhetsläget kunde vi inte lämna sjukhuset över huvud taget. Mitt sovrumsfönster låg precis ovanför entrén till akuten vilket gjorde att jag kunde höra när bårvagnar rullades in över tröskeln. två gnissel med en halv sekunds mellanrum – OK, det är nog lugnt, upprörda röster och två i stort sett samtidiga gnissel – jaha, emergency!

Skottskadad man

En av de första nätterna ck jag in en ung man, 23 år, med skottskador i buk och thorax, sannolikt från en Kalasjnikov. Det var era skott, men eftersom han var så mager var det ingen större skillnad på in- och utgångshål. Kulan börjar rotera efter 10–15 cm, så i tunnare vävnad gör den ganska smala kanaler.

Patienten hade fått ett thoraxdränage av akutläkaren (vilken fullkomlig välsignelse det är att arbeta med skickliga akutläkare!), men var fortsatt instabil så vi gick direkt in till operation.

Förberedelse för operation av ännu en skottskadad man.

Min jemenitiske kollega och jag öppnade buken och hittade genast hål i ventrikeln, både anteriort och posteriort, samt två hål på tunntarmen. Dessutom fanns en knappt enkronestor skada på rektum, en bra bit nedom promontorium. Konstigt nog var både mjälte och pankreas oskadda. Vi sydde över skadorna i ventrikeln och resecerade en del av tunntarmen, samt sydde en anastomos. Skadan på rektum sydde vi över dubbelt och delade därefter proximalt, och till slut lade vi upp en sigmoideostomi. Allt såg fint ut och nu var han stabil. Han fick trippelbehandling med antibiotika peroperativt enligt protokollet; cefazolin, gentamicin och metronidazol och planen var att fortsätta minst fem dygn.

Postoperativa problem

nästa dag mådde han skapligt, hade lite feber, strax över 38°, men kissade bra och var inte särskilt smärtpåverkad. På kvällen ringde den italienska narkosläkaren Chiara och undrade om jag inte kunde komma och titta, för patienten ville inte komma över 100 i systoliskt tryck och hade fortfarande lite feber.

Jag tyckte inte att han såg direkt sämre ut, buken var mjuk, men han klagade över smärtor så vi enades om förstärkt smärtlindring. Dag två fortsatte på samma sätt, men nu hade han fått adrenalindropp för att kunna hålla trycket, och mer feber, 39 grader. CRP var inget prov man brukade ta, men på min uppmaning kollades det, 125.

Det kändes inte alls bra, vi lade till Augmentin på medicinlistan och jag grubblade på om jag borde ha lagt ett pre-sakralt dränage vid operationen. Vår röntgenapparat var trasig sedan länge, beställda reservdelar dröjde, men i ömmande fall kunde man skicka patienten för Ct-undersökning på en privat klinik i staden. Det gjorde vi inte. Min kollega var jour på natten, vi såg patienten på kvällen tillsammans och enades om att han var bättre och jag gick och lade mig.

Fasciit?

Natten var intensiv för jouren, det blev inget mer besök på avdelningen och ingen hörde heller av sig. Nästa morgon på ronden var patienten påtagligt sämre och hade fått en mörk hudförändring över höger höft och ljumske, med en större blåsa i mitten. Jag fick kalla kårar och insåg att detta måste vara nekrotiserandefasciit, enkändochfruktad komplikation efter skottskada i rektum. Trots omedelbart beslut om operation tog det ändå någon halvtimme innan vi fick en sal och kunde springa in till operation. I sänghallen före sövning fick patienten hjärtstopp och alla återupplivningsförsök var fruktlösa.

Jag ska avstå från att försöka beskriva min ångest men ”No observe and see, unless you stay awake” framstår som en utmärkt regel.

Andra förutsättningar

Att arbeta i en annan kontext är omvälvande och ofta jobbigt. Mycket kan vara svårare, till exempel behöver man vara ganska flexibel och acceptera att saker kan göras på många olika sätt, med mycket begränsade resurser och ändå bli bra. Det kan vara krångligt att ständigt behöva tala genom tolk och att anpassa sig till övertygelsen att patientens sjukdom angår hela familjen, och att varje enskild åtgärd först måste förhandlas med patientens hela släkt.

Å andra sidan finns åtskilligt som kan vara lättare. Man skulle kunna tänka sig att det är besvärligt för mig att komma och arbeta i ett land där kvinnor måste vara helt beslöjade, inte får köra bil eller överhuvudtaget ha något slags självständigt liv. Men så är det inte. Att vara europeisk kvinnlig kirurg innebär att man utgör något slags tredje, könlöst väsen som inte förefaller utgöra något som helst hot för någon. Man mottas med fullständig självklarhet av kvinnorna och blir djupt respekterad av männen. Det är mycket vilsamt.