Nytt bakjoursfall – Vådlig blompinne

2016 – 03 – 01 / Svensk Kirurgi / Volym 74 / Nr 1 / 2016

Bakjoursfallet kommer denna gång från Nyköping och illustrerar att man inte alltid kan hinna få hjälp av en subspecialist utan måste göra det bästa av situationen. Då penetrerande trauma lyckligtvis är ovanligt i Sverige är vi ovana vid en traumapatient i urakut behov av kirurgisk vård.

Bakjoursfall_med_svar_-_Vadlig_blompinne1

HUSHAM AL-WASTY
hushamtalibfelaih.al-wasty@dll.se
Nyköping lasarett

Bakjoursfall_med_svar_-_Vadlig_blompinne2

ANN-CATHRIN MOBERG
ann-cathrin.moberghagvall@skane.se
Malmö

Fallet gäller en kvinna född 1947, icke rökare med tablettbehandlad hypertoni och kostbehandlad diabetes. Hon genomgick högersidig hemikolektomi 2010 på grund av koloncancer och var recidivfri vid femårskontroll. Hon bor på en gård tillsammans med sin make.

Hon inkommer med ambulans klockan 00:37 då hon har snubblat och ramlat över en blompinne av trä och spetsats på vänster sida av halsen. Vid ambulansens ankomst är patienten vaken och klar. Under ambulanstransporten svullnar halsen och patienten får allt mer uttalade andningssvårigheter och sjunker i medvetandegrad.

Narkosläkare och narkossköterska väntar tillsammans med primärjouren på kirurgen då patienten inkommer efter åtta minuter (stort traumalarm).

I sänghallen på akuten är patienten medvetslös vid ankomst, rLS 3 och grå i ansiktet. Status är:

A. Patienten har uppenbart ofri luftväg, är cyanotiskt grå och medvetslös (rLS 3). halsen är svullen och stora mängder blod kommer ur munhålan och
per rektum. Andningen är rosslande och mycket ansträngd. trakea kan ej palperas. narkosläkare gör omedelbart intubationsförsök med videolaryngoskop och epiglottis kan med svårighet visualiseras. Det

är mycket svullet och en kraftig arteriell blödning i svalget tillstöter.

Åtgärd: Kirurgbakjour nödtrakeostomerar snabbt patienten (inom en minut) på akuten. Patienten ventileras av narkosläkaren med goda andningsljud bilateralt, rasslar mycket höger sida.

B. Apikala, basala och bilaterala vesikulära andningsljud hörs efter intubering via trakeostomi. Saturation 90 med 15 liter syrgas.

C. EKG visar sinustachycardi och systoliskt blodtryck på 94 mmhg. Inga biljud prekordialt. Svaga radialispulsar bilateralt, femoralispulsar kan ej kännas. Stor lokal svullnad över halsen som fortsätter fylla på sig.

D. rLS 3, pupiller är liksidiga, mellanvida och vidgas efterhand.

E. Patienten har ett instickhål på 1,5 cm till vänster om trachea i larynxhöjd. Ingen extern blödning. Kraftig svullnad på halsen.

Efter trakeostomi och intubation tas patienten direkt upp till röntgen varefter hon flyttas till operationsbordet på grund av svårigheter med ventilationen. CT visar en pågående blödning precis ovan avgången på vänster a. carotis interna. här ser man ett 10x7x4 cm stort hematom som sträcker sig bakom esofagus ner i mediastinum som är extremt vid. Patienten sjunker i saturation och är cirkulatorisk instabil. Kirurgbakjouren tar kontakt med närmaste klinik med kärljour och man kommer överens om att patienten inte kan transporteras. Vad ska man göra? Fortsättning på sidan 58.

Det är väldigt roligt att få in fall från andra sjukhus i Sverige. Har ni något spännande bakjoursfall så kontakta gärna mig – ann-cathrin.moberghagvall@skane.se

Bakjoursfall_med_svar_-_Vadlig_blompinne3

Pil: Stort hematom och luft till vänster om epiglottis och ner mot mediastinum.

Bakjoursfall_med_svar_-_Vadlig_blompinne4

Pil: Kontrastläckage från a. carotis interna.

Bakjoursfall_med_svar_-_Vadlig_blompinne5

Pil: Tracheostomi och hematom bakom trachea och esofagus.

Bakjoursfall_med_svar_-_Vadlig_blompinne6

Pil: Kontrastläckage från blödande kärl.

Patienten opereras omedelbart (Damage Control). enligt telefondiskussion med kärljour kan man i nödfall sätta kärlklämma på a carotis och transportera patienten till regionsjukhus.
Vid inledningen av operationen är blodtrycket 70/35, saturationen 83 procent och hjärtfrekvensen 135 slag per minut.

Patienten läggs upp som en halspatient. incisionen görs längs främre kanten av vänster sternokleidomastoideusmuskel. en kraftig blödning identifieras precis ovanför avgången av arteria carotis interna. På mediala sidan av artären, precis efter carotisbifurkationen ser man en centimeters substansförlust. Kärlskadan sutureras fortlöpande med goretex sutur 3/0 varefter blödningen avstannar. Det stora hematomet i mediastinum evakueras.

Patienten stabiliseras cirkulatoriskt och resperatoriskt. hon får sammanlagt sju enheter erytrocytkoncentrat, sju enheter färskfrusen plasma samt trombocytkoncentrat.

Efter operationen tittar patienten upp, rör samtliga extremiteter adekvat men ger ingen säker verbal kontakt.

Dagen efter flyttas patienten till regionsjukhus för fortsatt behandling. Man suturerar då om kärlskadan med ven-patch.

Patienten återvänder till hemortslasarettet tre dagar efter skadan och är då fullt kontaktbar och har inga neurologiska sequele.

Kontrollröntgen visar bra förhållanden och epifarynxskadan behandlas konservativt.

Efter 18 dagars vårdtid åker patienten hem efter dragning av tracheostomi och kan försörja sig själv.

Bakjoursfall_med_svar_-_Vadlig_blompinne7

Pil: Skadan.

Nytt bakjoursfall – Vådlig blompinne

2016 – 03 – 01 / Svensk Kirurgi / Volym 74 / Nr 1 / 2016

Interesting links

Pages

Kategorien