Replik till Troëng och Haglund – Väl underbyggt att högre volymer ger bättre resultat

2016 – 03 – 01 / Svensk Kirurgi / Volym 74 / Nr 1 / 2016

MÅNS ROSÉN
mans.rosen@ki.se
Särskild utredare av högspecialiserad vård

MATS FERNSTRÖM
MARIE LAWRENCE
MARIA NILSSON

Professor Måns Rosén bemöter här Haglunds och Troëngs kommentarer till utredningen om högspecialiserad vård. Rosén påpekar att inter- nationella och svenska studier entydigt visar att högre volymer skulle rädda många fler patienters liv i Sverige och att den högspecialiserade vården behöver koncentreras för patienternas bästa.

Troëng och Haglund skriver i ett inlägg att vår slutsats att enheter bör göra minst 50–100 ingrepp för olika typer av operationer inte är motiverade(1). De samlade forskningsresultaten och våra egna analyser visar tvärtom att det finns starka skäl för att koncentrera delar av den högspecialiserade vården. Utredningens förslag med sakkunniggrupper innebär också att den kirurgiska professionen kommer att få goda möjligheter att i den fortsatta processen närmare precisera vilka ingrepp och åtgärder som bör koncentreras. Inlägget av Troëng och Haglund kräver dock några kommentarer.

När det gäller internationella studier så visar den vetenskapliga litteraturen entydigt att såväl sjukhus som kirurger med höga volymer har bättre resultat än de med lägre volymer. Ofta ser man ett dos-responssamband, det vill säga ju högre volymer desto bättre resultat. Detta är ett starkt stöd för ett orsakssamband. Se närmare kapitel 8 i utredningen(2). Volymerna för bästa resultat ligger internationellt oftast på en betydligt högre nivå än de 50–100 operationer per år som vi försiktigt föreslagit. Självklart måste man ta hänsyn till att studierna gjorts i olika sjukvårdssystem, men att träning ger färdighet måste sannolikt gälla även i Sverige.

Troëng och Haglund anser att det räcker med att nå upp till en tröskelvolym på tio operationer per år för goda resultat. Detta är ett metodologiskt felslut som vi kommenterat i ett tidigare inlägg(3). Tröskelvärden är inte optimala nivåer. Om sjukhus eller kirurger i en studie som mest gjort 10–15 operationer per år så kan tröskelvärdena inte bli högre. I de fall när sjukhusen eller kirurgerna gjort er så blir tröskelvärdena högre. Detta kan illustreras med studier av till exempel elektiva bukaortaaneurysm där tröskelvärdet ökar från 14(4) till 79(5) operationer per år i takt med att sjukhusen i den högsta kvintilen gör er operationer (se tabell 1).

Antalet svenska studier som studerat sambanden volym och resultat är relativt få. Lagergren visade till exempel i en svensk studie att över- levnaden var 22 procent högre hos patienter som opererats för matstrupscancer av kirurger med högre volym(6). För kataraktoperationer visar också svenska data att komplikationsfrekvensen var lägre på högvolymkliniker(7). Mot bakgrund av att så få svenska studier gjorts har utredningen också gjort en del egna analyser på svenska data. Det är dessa analyser som Troëng och Haglund fokuserat på i sina kommentarer.

Tabell 1. Tröskelvärden (antal operationer per år) för elektiva bukaortaaneurysm i relation till sjukhusens volymer i respektive studie.

Urvalet av operationer och metodik kan alltid diskuteras, men även i vårt första urval med över 5000 olika åtgärdskoder och över 5,8 miljoner operationer så var mortaliteten på sjukhus som gjorde 1–49 op per år 2,5 procent jämfört med 1,1 procent på sjukhus som gjorde er. Vi avgränsade sedan analysen till mer komplicerade operationer som ändå omfattar mer än en miljon operationer. Det är ett betydligt bättre underlag än att som Troëng och Haglund bara välja två extremvolymer (<10 eller >100) för ett begränsat antal operationer eller göra en sambandsanalys på gruppnivå mellan antal ingrepp och postoperativ mortalitet utan kontroll för andra variabler.

en analys gällde i vad mån kirurgin koncentrerats mellan 2000 och 2013. en erfaren kirurg på Social- styrelsen valde ut 77 homogena och komplicerade grupper av operationer för att få en bild om kirurgin koncentrerats under de senaste fjorton åren. Resultaten visade att dessa kirurgiska grupper inte koncentrerats i någon större omfattning. Denna analys hade inget med vår andra analys kring mortalitet att göra och vi förstår inte varför Troëng och Haglund över huvud taget diskuterar att ”ingrepp med hög mortalitet tynger ju gruppen med mindre än 100 ingrepp”. I denna analys har vi enbart studerat antal operationer som gjorts i 77 grupper under olika år. Dessa 77 grupper är dessutom inte desamma som i analysen av sambanden mellan volym och sjukhusdödlighet.

I den andra analysen kring volym och 30-dagarsdödlighet invänder Troëng och Haglund bland annat mot att ”en klart högre andel ingrepp/ sjukdomar med välkänt hög risk fanns hos sjukhus med låg volym”. Ja, det är riktigt, men det är just det som den logistiska regressionsanalysen ska ta hänsyn till. Analysen justerade för ålder, kön, tidigare sjukhusvistelse under tolv månader (indikator på patientens status), planerad eller ej planerad operation samt den enskilda operationskodens risk. En liknande invändning de tog upp är att låga volymer är vanligare vid akuta till- stånd som brustet magsår och akut aortaaneurysm, men våra resultat visar tvärtom mer tydliga volymsamband för planerade än akuta operationer.

Troëng och Haglund invänder också mot att en del av ingreppen bara görs på regionkliniker, men analyserna har också visat att höga volymer ger lägre dödlighet även när vi gjort separata analyser för region-, läns- och länsdelssjukhus.

En styrka i våra analyser är också att vi delat in materialet i era volymgrupper (<10, 10–19, 20–49, 50–99, 100+) och inte bara tagit extremerna mindre än 10 och 100 eller er som Troëng och Haglund gjort. Våra svenska analyser visar precis som den internationella litteraturen ett dos-responssamband, det vill säga ju er desto bättre (tabell 2). ett övertygande argument för att högre volymer ger bättre resultat. De påpekar att kirurger behöver träna, men att det kan ske genom att utföra likartade ingrepp. Det tror vi också, men varför är då ändå dödligheten högre vid småvolymer av enskilda operationer? Tydligen har det inte hjälpt. Troëng och Haglund anser det oklart hur vi beräknat att man skulle kunna rädda 370 människoliv per år. Läser man utredningen framgår klart att beräkningen bygger på välkänd epidemiologisk metodik kring etiolo- gisk fraktion. Dessa beräkningar har naturligtvis inbyggda osäkerheter och får tas som en grov uppskattning. På två punkter kan vi hålla med Troëng och Haglund. öppna redovisningar av behandlingsresultaten är ett mycket viktigt underlag och en närmare analys bör göras av specifika förhållanden. Båda dessa aspekter har vi tydligt föreslagit i utredningen. Vi anser att öppna jämförelser ska vara allmänt tillgängliga på en gemensam webbplats. Vårt förslag att tillsätta 18–20 sakkunniggrupper som närmare ska analysera specifika förhållanden för respektive sjukdomsgrupper borgar också för nyanserade förslag på vad som ska vara högspecialiserad vård och vilka volymer som krävs.

Vi avser att även publicera våra analyser i en vetenskaplig tidskrift och hoppas att er vill göra svenska analyser kring volym och resultat. Kvalitetsregistren som innehåller mer specifika behandlingsdata bör vara en viktig källa. Med tanke på tillgängligt vetenskapligt underlag ligger nu bevisbördan på dem som inte tror att högre volymer ger bättre resultat. Låt regionalpolitik eller andra intressen stå tillbaka för patienternas bästa.

Tabell 2. Oddskvoter (OK, 95 % konfidensintervall) för död inom 30 dagar för kirurgiska åtgärder som gjorts vid sjukhus med olika volymer. Avgränsat till kirurgiska åtgärder som till minst 90 procent behandlats i slutenvård och med en årlig volym över 250 i Sverige.

Referenser

1. Troëng T, Haglund U. Underlaget i högspec-utredningen stöder inte slutsatserna. Sv KirFör 2016.

2. Träning ger färdighet. Koncentrera vården för patienternas bästa. Betänkande av utredningen om högspecialiserad vård (SOU 2015:98).(www.sou.gov.se/hogspecialiseradvard)

3. Rosén M, Lawrence M, Nilsson M. Det är nödvändigt att kirurger gör fler ingrepp. Dagens Medicin 2015-02-24.

4. Jibawi A et al.Is there a minimum caseload that achieves acceptable operative mortality in abdominal aortic aneurysm operations? Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:273-6.

5. Birkmeyer JD et al.Hospital volume and surgical mortality in the United States. NeJM 2002;346:1128-37.

6. Lagergren J. centralisering, lymfkörtelutrymning och patientselektion vid esofaguscancerkirurgi. Svensk Kirurgi 2014;72:250-2,

7. Lundström M et al. Decreasing rate od capsule complications in cataract surgery. eight-year study of incidence, risk factors, and data validity by the Swedish National cataract Refract Surg 2011;37:1762-7.