Vilse i snårskogen? Dags att ta ut kompassriktningen för länssjukhusens kirurgi

2016 – 03 – 01 / Svensk Kirurgi / Volym 74 / Nr 1 / 2016

ANDERS NILSSON
Verksamhetschef
Västmanlands sjukhus ordförande, specialitetsrådet i kirurgi, U-Ö-regionen
anders.nilsson@ltv.se

Det senaste året har det varit många inspel från olika håll som kraftigt påverkar länssjukhusens kirurgiska uppdrag såväl på kort som lång sikt. Hit räknas den nationella cancerplanen med sina standardiserade vårdförlopp, diverse nivåstruktureringsutspel, Socialstyrelsens traumautredning och senast Måns Roséns ”Utredningen om högspecialiserad vård”. I denna snårskog av vårdprocesser och utredningsförslag måste länssjukvårdens kirurgi ta ut en stadig kompasskurs mot framtiden. Specialitetsrådet i kirurgi inom Uppsala-Örebroregionen förmedlar i denna artikel sina tankar om vad som kan/bör ske de närmaste åren.

Varken cancerstrategin eller utredningen om den hög- specialiserade vården har beaktat länssjukvårdens olika roller och ansvar i form av konsekvensanalyser för sina förslag. Detta har framkommit vid de nätverksträffar om skett med Gunilla Gunnarsson, SKLs samordnare för cancerstrategin och Måns Rosén (Västerås 2104, Hel-singborg 2015). Det finns ingen samlad remissinstans för kirurgi vid länssjukhusen och det är därför en risk att konsekvensanalyser, i den mån de förekommer, missar viktiga perspektiv.

Medborgar/patientperspektivet

De flesta delar säkert utredningarnas slutsatser om att i vissa fall finns det betydande vinster med att centralisera vårdinsatser till få kompetenscentra där individer ges möjlighet till att bygga avsevärd erfarenhet, skicklighet och kompetens. Det är i detta sammanhang värt att påpeka att detta inte direkt är samma sak som koncentration till en viss byggnad. Många av referenserna i Utredningen om Högspecialiserad vård handlar om studier där man tittar på enhetens volym, inte individens.

Som motvikt till de vinster som kan göras genom en centralisering finns behoven av diagnostisk kompetens vid varje länssjukhus, liksom behovet av att förstå och behandla komplikationer. Även i slutstadiet av en allvarlig sjukdom när endast palliativ vård återstår finns behov av kompetens kring kirurgin som tidigare bedrivits. Dessa delar av sjukvården, som även kan innefatta behov av strålning och onkologisk terapi, behöver finnas i geografisk närhet till patienten och dennes anhöriga för att kunna ge en rimlig livskvalitet och måste vägas in i bedömningen av behandlingens helhetsresultat.

En nödvändig effekt för de nationella och regionala centra som skall bildas är att man bör utlokalisera baskirurgin till regionens andra sjukhus för att bereda plats för den specialiserade vården. Det blir en utmaning för sjukvårdspolitiker att förklara för patienterna att ur ett helhetsperspektiv är det bättre att åka till ett annat sjukhus/annan stad för vård. Här kan ett aktivt stöd för profilering av länssjukhus vara till god hjälp.

Länssjukvårdskirurgin

Kirurgin vid länssjukhusen svarar i antal för den största delen av de operationer som utförs i landet. Den innefattar vad som kan beskrivas som ”folksjukdomskirurgi”, det vill säga frekventa ingrepp av måttlig omfattning som kan exemplifieras av gallor, bråck av olika slag, appendektomi. numera kan även obesitasoperationer räknas hit.

Men länssjukhusen svarar också för mer avancerad kirurgi av viss numerär – endokrin kirurgi, huvudsakligen thyroidea/parathyroidea och kolorektalkirurgi (cancer, divertikulit, IBD). Sedan era år har en förflyttning påbörjats som innebär regionalisering av oesophagus, cardia, ventrikel och pankreaskirurgi samt neuroendokrina tumörer. Denna förskjutning har kommit olika långt inom olika landsting och är starkt kopplad till individers kompetens och åsikter. I grunden finns nog en samsyn på att merparten av denna kirurgi skall bedrivas på nationella högspecialiserade centra som enligt Måns Roséns utredningsförslag kan vara färre än antalet regioner.

Lite överslätande har man, sannolikt av hänsyn till era aktörer, översiktligt nämnt att för vissa mellangrupper skall det finnas regionala centra (förslaget per region är tre). Eftersom regionsjukhusen ser sig som självskrivna så innebär det att det finns utrymme för profilering vid en del länssjukhus. För Uppsala-Örebroregionen kompliceras bilden av att det finns två regionsjukhus och därmed endast en ”tredjeplats” att slåss om för regionens länssjukhus. Enligt utredningens huvudtes bör i så fall resultat och volym spela roll vid denna kommande uppdelning. En viktig faktor som bör vägas in vid ”tilldelningen” är erfarenhet och pågående FoU verksamhet där även regionsjukhusen bör utvärderas. Det sämsta kriteriet för fördelning är geografiskt/politiskt.

”Som motvikt till de vinster som kan göras genom en centralisering finns behoven av diagnostisk kompetens vid varje länssjukhus, liksom behovet av att förstå och behandla komplikationer”

Tabell. Typiska högvolym och lågvolymingrepp utförda vid Västmanlands kirurgklinik under 2015. Totalantal operationer = 3493.

”Eftersom fortbildningen för kirurger måste centraliseras för att ge kunskaper i diagnostik, hanterandet av komplikationer och eftervård för patienter som opereras i framförallt den regionala högspecialiserade vården måste sjukvården på dessa platser organiseras så att det finns plats för ett kvalificerat deltagande och inte bara auskultationsplatser för specialister.”

Men som antytts ovan finns det även starka röster för att en för långt driven centralisering kan hämma kirurgins utveckling vid länssjukhusen med följdverkningar för den mer avancerade delen av akutkirurgin (exempelvis kolonkirurgi). Framför allt inom ÖGI-kirurgin har farhågor höjts för kompetenstapp inom öppna ingrepp i den övre delen av buken med konsekvenser för omhändertagande av komplikationer och trauma. I en framtida konsekvensanalys kan detta ge en annan bild av vinsterna med (för) långt driven centralisering om denna inte kompenseras av andra insatser.

Framtida traumauppdrag

Såväl Socialstyrelsens traumautredning som Utredningen om högspecialiserad vård föreslår en centralisering av den mest avancerade traumakirurgin. I Socialstyrelsen utredning är det länssjukhusen som med benämningen traumaenheter skall svara för merparten av det initiala och sekundära omhändertagandet. Större händelser och mer avancerade skador skall koordineras av traumacenter vid regionsjukhusen (alla?) och helikopterverksamheten skall byggas ut för bättre primär och sekundärtransporter (U-Ö regionen har snart tre egna insatsenheter och kan även använda Stockholms helikoptrar i Mälardalen).

För att kunna fungera som traumaenheter behöver en betydande kirurgisk kompetens finnas i 24/7 omfattning som kan hantera öppna bukar, thorax och neuroskador. De senare kan endast kompetenssäkras genom utbildning vid och samarbete med regionkliniker men ett länssjukhus behöver i detta perspektiv säkra en daglig verksamhet med större, öppen bukkirurgi för att kunna klara kraven för DCS (Damage Control Surgery).

För framtida beslut om lokalisering av regional högspecialiserad vård och med Måns Roséns siffertal kan man konstatera att demarkationslinjen uppstår någonstans kring kolorektalkirurgins vara eller icke vara på länssjukhus. Genom att beakta även akut- och traumakirurgins behov och genom att se akut/elektiv kolonkirurgi som en grupp kan man finna stöd för att denna bör finnas på länssjukhus (givet att man kan upprätthålla rimlig volym och kvalitet).

Utbildningsaspekter

Alla dessa utredningar berör våra utbildningsmöjligheter. Redan idag har ”produktionse ektivisering” och andra processer lett till att det för många är svårt att få en komplett ST-utbildning i kirurgi på ett sjukhus.

Med den kommande koncentrationen kommer det att ställas ökade krav på rotationstjänstgöring för ST-läkare. I ljuset av Utredningen om högspecialiserad vård aktualiseras frågan om överutbildning av kirurger. Redan idag finns det farhågor att antalet operationer inte räcker till för att ge alla en tillräcklig operationsvolym.

Som ett exempel kan nämnas att en enkät i U–Ö regionen visade cirka 30 pensionsavgångar inom fem år samtidigt som 135 kirurger var under utbildning. Behovet att täcka akutmottagningen är en starkt bidragande orsak till denna överutbildning och därmed blir akutläkarfrågan också en pusselbit för framtiden. Vid genomgång av arbetsinnehållet vid akutmottagningarna för kirurgi ute i länen, så framkommer att patientströmmen nära nog fördubblats under en tioårsperiod utan att antalet akuta operationer eller antalet akuta inläggningar ökat nämnvärt. Det innebär att tjänsten som kirurgjour har fått ett allt mer utspätt kirurgiskt innehåll, då man tvingats öka bemanningen på grund av den ökade patientströmmen utan möjlighet till adekvat träning för att bli kirurg. Skall vi ha framtida kirurger med en operationsvolym runt 200 operationer per år behöver antalet kirurger närmast halveras och andra läkargrupper eller andra personalkategorier ta över vissa arbetsuppgifter. Detta gäller särskilt omhändertagandet av akuta tillstånd, där kirurger i huvudsak bör ägna sig åt handläggningen av akut kirurgiskt sjuka patienter. Det är både en utbildningsfråga och inte minst en kvalitetsfråga, där den kirurgiska vårdens resurser bör fördelas till de patienter som inte kan undvara den insatsen.

Eftersom fortbildningen för kirurger måste centraliseras för att ge kunskaper i diagnostik, hanterandet av komplikationer och eftervård för patienter som opereras i framförallt den regionala högspecialiserade vården måste sjukvården på dessa platser organiseras så att det finns plats för ett kvalificerat deltagande och inte bara auskultationsplatser för specialister.

Utifrån detta perspektiv är det frågan om ST-utbildning i kirurgi skall bedrivas vid regionsjukhus då man sannolikt kommer att drabbas av ”Linköpingse ekten” med ut yttning av baskirurgi och får en ökad tillströmning av specialister under fortbildning som bör ges företräde till operationsmedverkan.

Geogra skt avstånd, bostadslogistik och andra faktorer måste lösas för att underlätta denna samverkan och det är oundvikligt för läkarföreningar och huvudmän att börja diskutera förutsättningar och villkor för denna fortbildning.

Sammanfattningsvis kan man kon- statera att kompassnålen pekar mot:

• En större koncentration sker av lågvolymkirurgi till nationella eller regionala centra
• Länssjukhusen kan få ett större uppdrag inom ”folksjukdomskirurgin” genom profilering
• Antalet kirurger under utbildning bör halveras för att ge tillräckligt med operationsvolym
• Akutmottagning och andra uppgifter bör tas över av andra
• Kirurger under grundutbildning och fortbildning bör vara beredda på att få pendla
• En mer detaljerad konsekvensanalys av alla utredningar inom kirurgiområdet skyndsamt bör sättas igång, lämpligen av central myndighet och med länssjukhusen representerade.