Back-up-mentor för AT-läkare på akuten

2016 – 04 – 27 / Svensk Kirurgi / Volym 74 / Nr 2 / 2016

LARSOLOF HAFSTRÖM
lo.hafstrom@surgery.gu.se
Göteborg

Efter en lång yrkesbana riskerar stora mängder kunskap att förloras om de inte på ett konstruktivt sätt överförs till nästa generation. En före detta redaktör för Svensk Kirurgi (1973–1974) beskriver här sitt arbete som mentor på akutmottagningen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU).

Efter många herrans år (50) som kirurg erbjöds jag vid mållinjen för min kirurgbana av verksamhetschefen för kirurgkliniken SU (Hans Lönnrot) att bli mentorback-up, för AT-doktorer vid deras tjänstgöring på akuten vid SU.

Det var en utmaning men också ett privilegium att få överföra mina kirurgiska erfarenheter till de kirurger som ska handlägga mina och mina jämnåriga kollegors buksymtom de kommande åren.

Som mentor-back-up har jag jobbat två–tre dagar per vecka på akuten och samtidigt har jag också arbetat som medicinsk sakkunnig i patientskadenämnden (PSN), den instans till vilken de skadade överklagar den bedömning som patientförsäkringsföreningen (LÖF) gjort.

Strategi

Min strategi som lärare-mentor har varit att lära känna AT-läkaren med ett introduktionssamtal där AT-läkaren redovisade sin bakgrund. Av särskilt intresse var om AT-läkaren hade så kallad forskar-AT, vilket många hade. Det var då särskilt intressant att de flesta av dessa var knutna till preklinisk forskning i en etablerad forskargrupp. Deras forskning hade många gånger mycket intressanta frågeställningar och tillgång till imponerande metoder. Dessa forsknings-AT-läkare tyckte jag hade en fördel vad beträffar analys av kliniska frågeställningar.

Efter introduktionen angav jag, vad som jag anser viktigt att beakta som akutläkare:
1. Jobba e ektivt och snabbt.
2. Undvik brus-information i anamnes.
3. Tag adekvat smärtanamnes.
4. Gör röntgen och andra undersökningar som bidrar till att styrka eller till att avvisa din arbetshypotes. Gör inga undersökningar med lågt prediktivt värde.
5. Överrapportera din patient tydligt och koncist.

Sit-in

Efter denna introduktion hade jag en sit-in. Hereditet, socialanamnes och alkoholanamnes var praktiskt taget alla AT angelägna att noggrant analysera. Information som i första skedet av akut buk ger marginellt bidrag till problemlösning avseende buksymtom. Jag ifrågasatte hjärt- och lungauskultation. Sannolikheten för att få annan info än hjärtrytm och frekvens, som lättare fås med artärpulspalpation eller med uppkopplat EKG är rimligen minimal. Bukpalpation ska identifiera lokalisation av maximal ömhet och om peritonit föreligger. Per rektum undersökning är kontroversiellt vid akut buk. Prediktivt värde av fynd ligger klart under 50 procent. På kvinnor är palpation per rektum vid akuta buksymtom än mindre motiverad. Adekvat undersökning är gyn-undersökning med intravaginalt ultraljud som har högt prediktivt värde.

Grundutbildningens roll

Anamnes av buksymtom vad beträffar initiering, intensitet, duration och karaktär och kunskap om bakomliggande patofysiologi var dålig hos många AT–läkare som jag träffade. Likaså var kunskap om visceral och somatisk förklaring till defense och kunskap om skillnaden mellan kolecystit och kolangit låg hos flertalet AT-doktorer. Så vitt jag förstår har grundutbildningen inte kunnat förmedla sambandet mellan patofysiologi och symtom på ett önskvärt sätt.

Vid introduktionen bad jag AT- läkaren att rita upp gallvägarnas anatomi och min uppfattning är att endast var annan kunde rita en godkänd skiss. Ingen (sic!) kunde skissa bukorganens kärlanatomi.

På Sahlgrenska Universitetssjukhuset har man en senior mentor-back up på akutmottagningen för att stötta AT-läkare.

Brusfri journal

Att diktera en bra sjukjournal med stringens och utan brus är viktigt.

Det är enligt min mening inte nödvändigt att redovisa alla negativa kliniska fynd som framkommer i anamnes och status. Det är inte heller bra att återföra röntgen-svar och lab-svar i sjukjournalen, då detta medför betydande risk för felaktigheter och dessutom onödigt skrivarbete för sekreterare. original röntgen-utlåtande finns lätt tillgängligt i dator.

Stimulerande uppdrag

Den enorma önskan att lära sig yrket, som jag erfor hos alla läkare som gjorde sin tjänstgöring på akuten, och i detta innefattas också underläkare och ST-läkare, har varit enormt stimulerande. Det känns som jag bidragit till att motivera mindre erfarna läkare att knyta samman symtom med bakomliggande patofysiologi och att de därmed tagit ett steg framåt i sin läkarutbildning.

Det känns motiverat, att föreslå att AT-tjänst på kirurgklinik bör starta med några dagars repetition av anatomi och patofysiologi vid kirurgiska sjukdomar samt basal bed-sideundersökning. Denna repetition kan med fördel ges av senior kirurg.