Kirurgins metod kan förstås och det bäddar för nästa framsteg

2016 – 04 – 27 / Svensk Kirurgi / Volym 74 / Nr 2 / 2016

Hur långt kan den tekniska kirurgin utvecklas för a nå en skonsammare och säkrare kirurgisk behandling för patienten? Fyra kirurger som länge arbetat för en bättre teknik gör här ett försök a beskriva förutsättningarna för denna utveckling och hur nästa generation ska kunna ta ytterligare steg för att förbättra kirurgins resultat.

PO NYSTRÖM
p-o.nystrom@telia.com
Linköping

ROGER GERJY
roger.gerjy@ds.se
Stockholm

TED LEINSKÖLD
ted.leinskold@gmail.com
Stockholm

BO ANDERBERG
anderberg.bo@gmail.com
Stockholm

Kirurgins natur kan ses i den smärta som behandlingen orsakar patienten och genom den inflammation som skadan på kroppens vävnader ger. Både smärtan och inflammationen skapas av patienten själv, inte av kniven. Det är också patienten själv som läker kirurgins sår, inte suturen. I dessa tre saker finns utvecklingen för kirurgin: det måste göra mindre ont, det måste bli mindre vävnadsskada och läkningen av såren måste bli bättre. Varje klinik med ambitionen om en skonsammare kirurgisk behandling måste ständigt söka vägar att nå ytterligare en bit längre i dessa tre avseenden. Kirurgins ambition är att finna metoder som gör behandlingen mer uthärdlig och säkrare för patienten.

Två linjer i utvecklingen

Historiskt kan vi notera två typiska postoperativa förlopp om feber respektive fasta. Feber de första dagarna efter operationen var en vanlig reaktion hos patienterna men ses nu betydligt mindre ofta. På grund av tarmparalysen fick patienten inte äta förrän tarmen kommit igång. Det har nu ändrats till tidig peroral tillförsel redan innan tarmen kommit igång. Dessa observationer är av två mycket olika slag. Den om febern är uttryck för in ammationen av operationstraumat, den om maten är istället en observation om kirurgen, som ordinerat maten. I båda fallen finns en utveckling för något bättre, ifråga om febern att kirurgin måste skada mindre, i fråga om fastan hur kirurgin ordnar ett bättre postoperativt förlopp.

I detta syns kirurgins två stora utvecklingslinjer under de senaste 25 åren. För att uttrycka denna två- delade utveckling tydligt. En linje har varit att minska operationstraumat och en linje har varit att organisera det postoperativa förloppet klokare. Att sådant skapat två skolor är ganska självklart.

Minimalinvasiv kirurgi, särskilt laparoskopin, har ett uttalat syfte att minimera vävnadsskadan. Forskningen kring detta är omfattande. Den andra skolan tydliggörs genom fast-track kirurgin med ERAS-projektet som en enhetlig modell. Också här är forskningen omfattande. Båda dessa linjer kan hävda att den ena utvecklingen förutsätter den andra och att båda har som yttersta mål att korta vårdtiden och ge färre postoperativa komplikationer. Det är gott och kan förenklas till en enhetlig tanke om att när vävnadsskadan minskar så förenklas det postoperativa förloppet.

Metoden för mindre vävnadsskada

Om den första ambitionen därför är att minska vävnadsskadan måste kirurgin ställa frågor om hur det skall göras. Finns det mätningar för att se att en kirurgisk verksamhet är på rätt väg? Två enkla mått är operationstiden och blödningen. Korta operationer med liten blödning är mindre skada. Det som har svårare anatomi tar längre tid och blöder mer. Hälften av operationerna är svårare att genomföra.

Dessa mycket enkla observationer bör användas i utbildningen. Det finns inget gott skäl varför yngre kirurger skall utföra svårare kirurgi innan de skolats att klara den saken. Det går att ställa tidsramar för operationen och se till att utbildningen vid operationsbordet är tillräcklig för att ta ansvar för den svårare hälften av varje operationstyp. Patienten förväntar sig att operationen görs av en kirurg som kan, inte av en som övar. De yngre kirurgerna har idag en för liten skolning i kirurgins bas, att kunnigt utföra kirurgins behandlingar.

Operationens tekniska innehåll är kunskapen att följa anatomin mellan strukturerna, att veta var planen finns och hur kirurgen når det intressanta planet med minsta vävnadsskada på vägen. Alla strukturer har ett omslag av bindväv. Det finns inga tomma områden, vilket betyder att två strukturer intill varandra med var sitt omslag av bindväv har ett plan för dissektionen mellan bindvävsomslagen. Det planet är utan blodkärl och det blöder inte vid rätt dissektion. Förstoring med bra ljus underlättar att föra dissektionen, vilket är förklaringen till laparoskopins möjlighet till en blödningsfri operation. Den öppna operationen måste tränas till samma precision med förstoringsglasögon och pannlampa.

Tiden – ett kraftfullt verktyg

Mobiliseringen av patologin är den del av operationen som tar längst tid och är svårast. Att öppna såret in till patologins område (till exempel bukincisionen) och att stänga det såret är enklare, liksom det är enkelt att ta bort patologin när den väl friats och återställa anatomin med suturen. Mobiliseringen av patologin tar ungefär halva operationstiden i vana händer, men kan ta betydligt längre för den del av operationerna som är svårare. Den laparoskopiska mobiliseringen tar längre för den del av operationerna som är svårare. Den laparoskopiska mobiliseringen tar längre tid än samma moment med öppen metod. Förlängningen av dissektionstiden är ungefär lika för metoderna när mobiliseringens svårighet ökar.

Laparoskopin har små men mätbara fördelar för patientens postoperativa förlopp. I början tillskrevs det den mindre skadan på bukväggen med portarna jämfört med det öppna buksåret. Kanske är det lika mycket en effekt av laparoskopins bättre dissektion i planen kring patologin. Vi menar att undervisningen av yngre kirurger har inriktats mot det som är enkelt, som att sy, och missar handledningen i det som är svårt och tar längst tid, nämligen att förstå, finna och utveckla planen kring patologin, på kort tid, utan blödning och med liten vävnadsskada. I en ung kirurgs händer tar den dissektionen dubbla tiden men måste instrueras till att nå tiden för den mogna kirurgen. Först då är en kirurg utbildad och kan på egen hand fortsätta att utveckla hantverket mot de mål som denna artikel har angett. Den unga kirurgen bör välja sin lärare noga för det är svårt att på egen hand bli bättre än läraren.

Den bättre smärtbehandlingen

Bilden av kirurgin måste förstärkas med den motsvarande utvecklingen av anestesin. Den postoperativa smärtan måste bringas till en låg nivå för att patienten skall kunna förmås att delta i ett styrt postoperativt förlopp enligt ErAs. Anestesin ck nya läkemedel och online mätning av patientens fysiologi under operationen men här skall bara smärtbehandlingen nämnas vidare. Smärtbehandlingen med morfin intravenöst förbättrades med smärtpumpar (PCA) som tillät patienten att själv styra smärtbehandlingen inom ramar som kirurgen bestämde. Det var ibland tillräckligt för patienten och ibland otillräckligt. Män har behov av högre doser än kvinnor och yngre högre än äldre. En regim för alla räcker inte för bästa smärtbehandling. Sårsmärtan är dynamisk och minskar efter några dygn, så att även underbehandlade patienter kommer i balans, men det är smärtan från början som skall behandlas effektivt för kvalitet i behandlingen och återhämtningen.

En bättre smärtbehandling erbjöds med epidural blockad med pump för kontinuerlig tillförsel och möjlighet för patienten att förstärka efter behov. Också med epidural analgesi behövs en hängiven organisation för att nå 80 procent god behandling. I fast-track-konceptet blockerar epidural lokalanestetika en del av det neuroendokrina svaret i den multimodala behandlingen för att minska patientens reaktion på operationstraumat. Det verkar som om intravenös PCA och epidural analgesi är likvärdiga om operationstraumat görs mindre med laparoskopi.

Förbättringen är långsam

Den normala reaktionen på inflammation är letargi och anorexi, två fysiologiska reaktioner som ERAS uttalat strävar efter att överkomma genom stimulerad mobilisering och oralt intag. Det borde vara lika enkelt att minska vävnadsskadan för att snabba det postoperativa förloppet. Behandlingstiden borde bli kortare och komplikationerna bli färre. Det vi ser är en mycket påtaglig tröghet i förbättringen som bara kommit med små steg fast ambitionen varit stor. Det är inte unikt för kirurgin utan man finner samma mönster i många andra verksamheter, kanske alla. Den enkla förklaringen är att det intressanta resultatet, som en kort vårdtid, behöver en stor investering i föregående resurser. Investeringen måste öka logaritmiskt för en linjär förbättring i vårdtiden. Det intressanta resultatet beror oftast på många andra föregående resultat i en händelsekedja. En stor förbättring i en del av kedjan drunknar i trögheten med alla andra steg. Det intressanta resultatet bättras därför bara marginellt.

Den förbättring som görs i en del av behandlingskedjan måste också utnyttjas fullt ut för att vårdtiden skall bli kortare. Det fanns ett stort sådant utrymme för 25 år sedan när den gamla ordningen för postoperativ vård övergavs. Laparoskopin hade börjat och fast-track-idén började spridas. Laparoskopisk cholecystektomi kortade vårdtiden med era dagar på bara ett par år jämfört med den öppna operationens historia. För utvalda patienter blev korttidsvård möjlig med mindre än ett dygn på sjukhuset. Den förbättringen är redan utnyttjad och idag är vårdtiden stabil och styrs mer av komplikationer som förlänger vårdtiden och oplanerade återintagningar för komplikationer som inte uppmärksammades före utskrivningen.

Färre komplikationer är nästa mål

Det har visat sig svårt att minska komplikationerna i kirurgin. Dessa oönskade händelser är biologiska reaktioner på sjukdomen förstärkt av det kirurgiska traumat. De är en belastning på patientens homeostas som inte orkar i något avseende, oftastmedsviktandesaturationoch otillräcklig transport av syrgas ut i vävnaderna. Det opererade orga- net sviktar vanligen först och mest.

I bukkirurgin sviktar tarmen hos nästan alla. Hur tarmsvikten viker blir styrande för när patienten kan skrivas hem. Motsvarande gäller för hjärnan i neurokirurgin och för hjärtat i thoraxkirurgin. En skonsammare kirurgisk behandling med mindre vävnadsskada är vägen till ett förlopp med färre oönskade händelser.

Vi har satt målen och delvis angett vägen men det behövs en stor investering i förverkligandet. Förståelsen för hur den kirurgiska behandlingen fungerar är varje kirurgs uppdrag. Den nästa generationen kirurger måste få fortsätta utvecklingen från föregångarnas axlar och inte behöva återupptäcka det som vi redanvet. Skolningenochmetoden för överföring av kunskap måste bli bättre för att underlätta nästa framsteg.