Kohortstudier

2016 – 04 – 27 / Svensk Kirurgi / Volym 74 / Nr 2 / 2016

Johan Sundström
johan.sundstrom@ucr.uu.se
Uppsala

I vår kolumn om klinisk forskning har turen kommit till kohortstudien. Denna studieform har vissa unika fördelar men även vissa specifika svagheter som måste beaktas både vid studiedesign och vid tolkning av resultat.

Många av de exponeringar man skulle vilja studera kan man av etiska eller andra skäl inte testa i interventionsstudier. Man skulle ju till exempel aldrig kunna randomisera folk till svält, olyckor, höga doser av radioaktiv strålning, att börja röka, låg utbildning och låg lön eller att förbli ogift. många sådana exponeringar kan man däremot studera i observationsstudier. Av de observationella designerna har kohortstudien det högsta evidensvärdet.

I en kohortstudie undersöker man en grupp individer med avseende på en eller era exponeringar, och denna grupp följer man sedan under en viss tidperiod. Man kan se det som ett militärförband som marscherar fram genom tiden, därav det gamla romerska begreppet kohort. Under denna period noterar man om personerna i kohorten får en viss sjukdom eller avlider. En viktig egenskap hos kohortstudien är att data om exponeringen kan samlas in innan utfallet inträ at.

Historisk och framtida exponering

Grundmodellen för en kohortstudie är att man de nierar en exponerad grupp och en oexponerad grupp, och sen följer båda grupperna över tid på samma sätt. I den bästa av världar liknar denna sorts kohortstudie en parallellgruppsinterventionsstudie, med enda skillnaden att exponeringen inte är randomiserad. Tyvärr är det förstås så att det faktum att man tillhör en viss exponeringsgrupp oftast gör att man skiljer sig på många andra sätt än bara genom exponeringen. Det finns många tekniker för att handskas med det, till exempel restriktion, stratiering eller justering.

Ibland vill man studera exponeringar som är ovanliga i dag men som retroaktivt kanske går att definiera ganska precist. man kan då göra en historisk kohortstudie. Man identifierar då en kohort av människor som man i efterhand insett har delat en viktig exponering, och helst också en oexponerad samtida grupp. Därefter tar man reda på vilka utfall de ck. normalt har såväl exponeringen som utfallen redan inträ at när studien designas. Ett exempel på en historisk kohort som använts för att studera effekterna av svält är studierna av dem som överlevde belägringen av Leningrad mellan 1941 och 1943.

Den populationsbaserade kohortstudien

Ett annat vanligt sätt att designa kohortstudier är att i stället för att aktivt söka upp en exponerad och en oexponerad grupp inkludera ett sampel av alla personer som lever i en viss stad eller region under en viss tid. Denna typ av kohorter brukar kallas populationsbaserade. De har ett stort värde eftersom alla typer av individer är med, vilket resulterar i en bred generaliserbarhet och möjlighet att beskriva prevalenser av exponeringar och utfall. Men det finns alltid inbjudna individer som inte vill eller av andra skäl inte kommer till undersökningen eller svarar på brevenkäter. I beskrivningen av sin populationsbaserade kohort måste man därför alltid ange hur stor del av de tillfrågade som verkligen var med i kohorten. man vet av erfarenhet att gruppen av icke-deltagare på era punkter skiljer sig från dem som deltar i kohorten. Icke-deltagare kommer ofta från sämre sociala förhållanden och är i allmänhet sjukare och mindre intresserade av sin hälsa.

Augusta Ada King, Lady Lovelace (1815–1852), tros ha skrivit det första datorprogrammet. Hon var dotter till Lord Byron, den romanska poeten, och kallades efter giftermålet med greven av Lovelace för Ada Lovelace. För att avskräcka Ada från Lord Byrons poesi, anlitade Lady Byron privatlärare i matematik och naturvetenskap. En av dessa lärare introducerade Lovelace till Charles Babbages analysmaskin, en hålkortsmaskin som kunde programmeras och som räknas som den första datorn. Ada Lovelace skrev era program till maskinen, vilket gör henne ll världens första programmerare. USAs försvarsdepartement lät tillverka och uppkalla programmeringsspråket Ada efter henne på 1970-talet.

Därför kommer en populationsbaserad kohort som baserar sig på frivilligt deltagande alltid att vara lite friskare och leva lite hälsosammare än den totala befolkningen. detta kan påverka den externa men inte den interna validiteten av resultaten.

Flera exponeringar och utfall

Om breda exponeringsdata är systematiskt insamlade vid baseline kan man ofta studera era olika exponeringar i samma kohortstudie. Man kan dessutom ofta definiera exponerade och icke-exponerade i en populationsbaserad kohort efter att baseline inträffat. Exponeringen och kovariaterna kan alltså vara prospektivt insamlade på ett systematiskt sätt men retrospektivt definierade. Återigen ett exempel på att en studie sällan låter sig enkelt definieras med bara ett av orden prospektiv eller retrospektiv, som vi diskuterade i förrförra kolumnen. Man kan också studera era olika utfall i en kohortstudie (till skillnad från fall-kontrollstudien, som vi diskuterar i nästa kolumn). Särskilt om man kan använda ofientliga register för att definiera utfallen, något som ju gör Sverige till ett fantastiskt land för kohortstudier.

Ibland kan eller vill man inte jämföra personer inom en kohort med varandra, utan måste använda sig av en extern (oexponerad) referenspopulation. I vissa av dessa fall, till exempel vid studier av dödlighet, kan man använda sig av officiell statistik från hela eller delar av riket.

Fallgropar i kohortstudier

Kohortstudien är den starkaste observationella studiedesignen, men den har några fallgropar. En möjlig oönskad effekt är att datainsamlingen i sig kan påverka studiedeltagarnas beteende. Om man till exempel en gång om året frågar deltagarna i en kohortstudie om de röker, kommer de troligen att ifrågasätta sin rökning i större utsträckning än om de inte hade deltagit i studien. En annan fallgrop gäller framför allt den sorts kohortstudie där man identifierar en grupp som är exponerad för en faktor som man redan misstänker är riskfylld, exempelvis radioaktiv strålning. En sådan exponerad grupp tar till exempel arbetsgivare ofta större ansvar för och kanske låter läkarundersöka oftare än genomsnittliga oexponerade personer. Täta läkarundersökningar ökar förstås sannolikheten för att man ska kunna diagnostisera sjukdomar. Följaktligen finns det en risk att man identifierar er utfall hos den exponerade än den oexponerade gruppen, även om de egentligen är lika många i båda grupperna. Kohortstudien har också nackdelen att den är dyr och tar lång tid att göra.

Johan Sundström
Professor i epidemiologi, Scientific director Uppsala
Clinical research Center
(www.ucr.uu.se)

Denna kolumn är ett utdrag ur boken Handbok i biomedicinsk forskning, av Johan Sundström och Lars Lind, som under 2015 utkommit på Liber förlag med ISBN 47-11399-6. Under temaåret Forskningens år kommer denna kolumn, Klinisk forskning, att regelbundet återkomma i Svensk Kirurgi med handfasta metodologiska tips för den kliniska forskaren inom olika fält såsom evidensbaserad medicin, studiedesign, epidemiologiska begrepp, praktiskt genomförande av studier, statistisk analys, och skrivande av vetenskapliga artiklar.