Laparoscopic Lavage – A Paradigm Shift for the Treatment of Perforated Diverticulitis with Purulent Peritonitis?

2016 – 04 – 27 / Svensk Kirurgi / Volym 74 / Nr 2 / 2016

Många kirurger har ställts inför frågan hur man på bästa sätt hanterar en perforerad divertikulit med purulent peritonit. För dem som endast hanterar dessa tillstånd på jourtid saknas kanske en känsla för hur det går längre fram och Hartmann ́s operation upplevs nog av många som det ”säkra” alternativet. Den avhandling från Sahlgrenska akademin som autorefereras här belyser detta och jämför med lavage av bukhålan.

Avhandlingsref_-_Laparoscopic_lavage (1)1

ANDERS THORNELL
anders.thornell@vgregion.se
Göteborg

Kolondivertikulos är vanligt förekommande i västvärlden och prevalensen beräknas till ungefär fem–tio procent bland 40-åringar, och 50 procent bland 70-åringar(1, 2). Då symtom uppstår från dessa divertiklar benämns det som divertikelsjukdom. Detta drabbar omkring en femtedel av patienterna med kolondivertiklar, där symtomen varierar och kan bestå i blödning, smärta och ändrade avföringsvanor(3-5).

Divertikulit

Hos 20 procent av patienterna med divertikelsjukdom uppstår en in ammation som kallas divertikulit(5). Naturalförloppet för divertikulit är okomplicerat i det flesta fall där behandlingen oftast består i smärtlindring och ytande föda. Vid komplicerad divertikulit kan inneliggande behandling med antibiotika krävas, samt i en del fall även akut opera- tion(3,6). Den in ammerade divertikeln kan i sällsynta fall perforera och då kan patienten behöva en akut operation. Perforationens utbredning kan klassificeras enligt ertalet modeller, men den vanligast förekommande är klassifikation enligt Hinchey som graderas I-IV7 ( gur 1). Initialt är Hinchey-graderingen baserad på peroperativa fynd men med dagens tekniska utveckling går det att särskilja grad I och II från III och IV med datortomogra. Grad I och II är en perforation som inneslutits av en abscess vilka man oftast kan åtgärda med hjälp av radiologisk intervention i form av perkutant dränage. Grad III (purulent peritonit) och IV (fekal peritonit) kräver operation ( gur 1).

Kirurgi vid divertikulit

De vanligast förekommande operativa åtgärderna vid Hinchey grad III och IV är kolonresektion med uppläggning av stomi (Hartmann’s operation, gur 2) och kolonresektion med primär anastomos. Traditionellt är Hartmann’s operation det rekommenderade ingreppet vid Hinchey III och IV. Denna operation är behäftad med komplikationer och en icke obetydlig dödlighet(8).

Avhandlingsref_-_Laparoscopic_lavage (1)2

Avhandlingsref_-_Laparoscopic_lavage (1)3

O’Sullivan beskrev 1996 en metod där tarmresektion kunde undvikas vid perforerad divertikulit Hinchey grad III, genom att man nogsamt spolade bukhålan laparoskopiskt och därefter lät perforationen självläka. Flertalet kohortstudier har därefter redovisat resultat som visat fördelar med denna metod. Under 2008 publicerade Meyers et al(9) resultat från en stor icke-randomiserad, icke-kontrollerad, prospektiv multicenterstudie med låg morbiditet och mortalitet varvid intresset för metoden intensifierades och fyra randomiserade studier startades(9-13). Tre av dessa (inklusive delarbete 4) har presenterat resultat till dags dato(14-16).

Syfte

Denna avhandlings syfte var att kartlägga effekterna av den kirurgiska behandlingen av perforerad divertikulit bland patienter på Sahlgrenska Universitetssjukhuset mellan 2003 till 2008, samt att fastställa huruvida det förelåg vinster med att behandla patienter med perforerad divertikulit Hinchey grad III med laparoskopisk lavage istället för med Hartmann’s operation.

Delarbete 1 och 2

Avhandlingens första delarbete beskriver patienter som opererats mellan 2003 och 2008 med kolonresektion på grund av perforerad divertikulit på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Patienterna följdes till juni 2009 (medeluppföljning 3,2 år [0-6,3 år]). Bland annat redovisas att 44 procent av patienterna re-opererades, sex procent avled vid första vårdtillfället och 40 procent hade kvarvarande stomi vid uppföljningstidens slut.

Resultaten från denna studie användes vid designen av den randomiserade kontrollerade multicenterstudien DIlAlA (delarbete 2)(10). Studien utfördes på nio sjukhus i Sverige och Danmark.

Patienter med perforerad divertikulit Hinchey grad III genomgick traditionell Hartmann’s operation (kontrollgrupp) eller laparoskopisk lavage (intervention). Det primära effektmåttet var procentan- del patienter som genomgått en eller era re-operationer inom tolv månader efter den initiala akutoperationen. DIlAlA inkluderade patienter från februari 2010 till februari 2014.

Delarbete 3 och 4

I delarbete tre och fyra presenteras resultaten från DIlAlA-studien(14,17).

Andelen patienter som re-opererats efter att ha genomgått laparoskopisk lavage var 28 procent jämfört med 63 procent för Hartmann’s operation (p=0,004). Det förelåg inga säkerhetsställda skillnader i morbiditet eller mortalitet mellan de två behandlingarna.

Laparoskopisk lavage visade på kortare operationstid (1:08 timmar jämfört med 2:34 timmar; p<0,001), kortare tid på uppvakningsavdelning (fyra respektive sex timmar; p=0,045) och kortare vårdtid (sex respektive nio dagar; p<0,05) jämfört med Hartmann’s operation.

Slutsats

Avhandlingens konklusion är att vid perforerad divertikulit medför Hartmann’s operation en betydande risk för re-operation, en dödlighet på sex procent och 40 procent kvarvarande stomier. Laparoskopisk lavage som behandling vid perforerad divertikulit med purulent peritonit (Hinchey III) reducerar risken för att reopereras med 60 procent och minskar vårdbehovet.

Referenser

1. Hughes le. Postmortem survey of diverticular disease of the colon. I. Diverticulosis and diverticulitis. Gut 1969; 10(5): 336-44.
2. Paspatis GA, Papanikolaou N, Zois e, Michalodimitrakis e. Prevalence of polyps and diverticulosis of the large bowel in the Cretan population. An autopsy study. International journal of colorectal disease 2001; 16(4): 257-61.
3. Jacobs DO. Clinical practice. Diverticulitis. The New england journal of medicine 2007; 357(20): 2057-66.
4. Strate ll. lifestyle factors and the course of diverticular disease. Digestive diseases 2012; 30(1): 35-45.
5. Strate ll, Modi r, Cohen e, Spiegel BM. Diverticular disease as a chronic illness: evolving epidemiologic and clinical insights. The American journal of gastroenterology 2012; 107(10): 1486-93.
6. Chabok A, Pahlman l, Hjern F, Haapaniemi S, Smedh K, Group AS. randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis. The British journal of surgery 2012; 99(4): 532-9.
7. Hinchey eJ, Schaal PG, richards GK. Treatment of perforated diverticular disease of the colon. Advances in surgery 1978; 12: 85-109.
8. Thornell A, Angenete e, Haglind e. Perforated diverticulitis operated at Sahlgrenska University Hospital 2003-2008. Danish medical bulletin 2011; 58(1): A4173.
9. Myers e, Hurley M, O’Sullivan GC, Kavanagh D, Wilson I, Winter DC. laparoscopic peritoneal lavage for generalized peritonitis due to perforated diverticulitis. The British journal of surgery 2008; 95(1): 97-101.
10. Thornell A, Angenete e, Gonzales e, et al. Treatment of acute diverticulitis laparosco- pic lavage vs. resection (DIlAlA): study protocol for a randomised controlled trial. Trials 2011; 12: 186.
11. Öresland T. Scandinavian Diverticulitis Trial. October 21, 2014. Available at https://clinicaltrialsgov/ct2/show/NCT01047462?term=scandiv&rank=1 Accessed May 12, 2015.
12. Winter DC. laplAND laparoscopic lavage for acute non-faeculant diverti- culitis. November 30, 2009. Available at https://clinicaltrialsgov/ct2/show/ NCT01019239?term=lapland&rank=1 Accessed May 12, 2015.
13. Swank HA, Vermeulen J, lange JF, et al. The ladies trial: laparoscopic peritoneal lavage or resection for purulent peritonitis and Hartmann’s procedure or resection with primary anastomosis for purulent or faecal peritonitis in perforated diverticuli- tis (NTr2037). BMC surgery 2010; 10: 29.
14. Thornell A, Angenete e, Bisgaard T, et al. laparoscopic lavage for Perforated Diverticulitis With Purulent Peritonitis: A randomized, Controlled Trial. Annals of internal medicine 2016.
15. Schultz JK, Yaqub S, Wallon C, et al. laparoscopic lavage vs Primary resection for Acute Perforated Diverticulitis: The SCANDIV randomized Clinical Trial. Jama 2015; 314(13): 1364-75.
16. Vennix S, Musters GD, Mulder IM, et al. laparoscopic peritoneal lavage or sig- moidectomy for perforated diverticulitis with purulent peritonitis: a multicentre, parallel-group, randomised, open-label trial. lancet 2015.
17. Angenete e, Thornell A, Burcharth J, et al. laparoscopic lavage Is Feasible and Safe for the Treatment of Perforated Diverticulitis With Purulent Peritonitis: The First results From the randomized Controlled Trial DIlAlA. Annals of surgery 2014.