Rapport från Bråckdagarna 17–18 mars
2016-06-20 / Svensk Kirurgi / Volym 74 / Nr 3 / 2016
Genom att ta intryck från internationella föreläsare och nypublicerade studier har Sveriges bråckexperits uppdaterat sina kunskaper på de årliga bråckdagarna på Läkaresällskapet i Stockholm. Mikael Lindmark refererar här delar från ett matnyttigt möte
MIKAEL LINDMARK
mikael.lindmark@umu.se
Skellefteå
Svenskt Bråckregister, Svenska Bukväggsbråcksregistret och SIKT (Svensk förening för innovativ kirurgisk teknologi) anordnade 17–18 mars sitt årliga möte inom bråck och bukväggskirurgi, de så kalllade Bråckdagarna. Mötet hölls traditionsenligt i Läkarsällskapets lokaler i Stockholm. Agendan var fullmatad med högintressanta programpunkter, där alla tyvärr ej kan återges av utrymmesskäl.
Användarmöte Bråckregistret
Inledningsvis gavs information kring förbättringar av registret genom Erika Holmberg, teknisk koordinator för Registercentrum Norr, och från styrgruppen för bråckregistret genom kirurgen Johanna Österberg. Utvecklingen går mot att registrering enbart kommer att utföras på nätet framöver, då fördelarna är många. Felregistrering försvåras då de svar man anger innebär att vissa alternativ släcks ned och användaren lotsas rätt i registreringen. Vidare arbetas det på en lösning där operationsberättelsen skall kunna genereras via registret för att undvika dubbeldokumentation. Preoperativa riskfaktorer har tillkommit i registret och komplikationsregistreringen har förbättrats, så nu faller allvarligaste grad av komplikation enligt Clavien Dindo-systemet ut automatiskt. Dessutom har man tagit bort ”buggen” att vissa komplikationer tidigare fördubblades när man registrerade bilaterala bråck. Till nästa version kommer man arbeta med hur olika typer av nät skall registreras. Registrering på sal under pågå- ende operation diskuterades. Det är en elegant metod för att säkra valida data men har även fördelarna att minska dubbeldokumentation, involvera övrig operationspersonal i kvalitetsregisterarbetet, samt avlasta koordinatorer som slipper jaga operatörer vilka ej utfört registrering (se film bråckregistrets hemsida http:// s3m.io/1oWZEWK).
Utbildningsseminarium
Vidare hölls ett seminarium där utbildningen i bråck- och bukväggskirurgi under ST diskuterades (delmål 5). KIRUB fick förbereda frågan om hur bråckutbildning bör genomföras inför mötet. Punkter som belystes var bland annat: ”bråckveckor” med intensiv volymträning, utfärdande av ”bråck-körkort” och betoning av BKT-principernas betydelse vid bråckutbildning. Ljumskbråckskirurgi är ofta inkörsporten till öppen kirurgi och vävnadshantering, instrumentfärdigheter samt noggrann dissektionsteknik är därmed grundläggande för ST-läkarens fortsatta kirurgiska utveckling. I den senaste versionen av utbildningsboken står det avseende delmål 5 att man som ST skall kunna operera navel- och epigastrikabråck med både suturoch nätplastik samt klara den initiala handläggningen vid akut inklämning av bråck.
Faktaruta
• Epidemiologiska data stödjer teorin att bråckpatienter har defekt kollagen – Bråckpatienter har högre andel av omoget svagt kollagen typ III och lägre andel av starkt kollagen typ I. – Ökat matrixmetalloproteinas-uttryck ger ökad kollagennedbrytning – Kollagensyntesen kan vara påverkad
• Recidivljumskbråck visar en högre förekomst av defekt kollagen jämfört med mediala bråck, vilka i sin tur har mer defekt kollagen än laterala bråck
• Vid recidivärrbråck finner man högre grad av defekt kollagen än primära ärrbråck – Bukväggsbråck kan till viss del betraktas som en klinisk manifestation av en systemsjukdom med förändrad kollagenomsättning.
Professor Lars Nannestad Jörgensen.
Har bråckpatienter defekt kollagen?
Professor Lars Nannestad Jörgensen, inbjuden gäst från Köpenhamn, höll ett intressant föredrag avseende kollagendefekter hos bråckpatienter. Forskningsläget belystes och åhörarna fick lära sig betydelsen av förhållandet mellan kollagen typ I/typ III samt matrixmetalloproteinasers (MMP) eventuella inverkan vid bråckutveckling. Kollagen typ I är den starka varianten, typ III har tunnare fibrer och en förskjutning av förhållandet från typ I till typ III, vilket ofta ses hos bråckpatienter, ger en sämre mekanisk stabilitet. Området är ännu otillräckligt studerat och vidare forskning på området kan möjligen hjälpa oss att skräddarsy våra ingrepp utifrån patientens individuella förutsättningar.
Ämnet kommer ytterligare belysas av svenska data i framtiden med hjälp av Proseco-studien (Prospective RandOmised Study of Endoscopic fascia Closure and long term Outcome). Proseco är en pågående laparoskopisk ventralbråckstudie av multicenterkaraktär, där den primära frågeställningen är om bråckdefekten bör förslutas eller ej innan nätinläggning. Vid studien tas även biopsier för att studera kollagen I/III-förhållande samt serum- och plasmaprover för att studera uttryck av MMP. Vid frågor gällande, eller intresse att delta i Proseco-studien kan man höra av sig till emlindmark@gmail.com. Sammanfattningsvis beskrev Nannestad bukväggsbråck som en klinisk manifestation av systemisk sjukdom vilken alternerar kollagenomsättningen.
Hernia International
Torsdagen fortsatte med Erik Nilsson lecture: Groin hernia in low income countries. Magdi Hanafy från Storbritannien, med stor erfarenhet av resor för Hernia International till olika länder i Afrika och Asien, var inbjuden föreläsare. Bildmaterialet och historierna vi fick ta del av var både gripande och inspirerande. Hernia International bygger upp en imponerande organisation med små medel och uppnår beundransvärda resultat på kort tid. Mer än 200 bråckoperationer på tio dagar på två operationssalar är siffror de flesta sjukhus och landsting bara kan drömma om, men borde inspireras av. Torsdagen avslutades med Jenny Löfgrens välkända avhandlingsarbete Groin hernias and unmet need for surgery in Uganda epidemiology, mosquito nets and cost effectiveness. Under presentationens avslutning problematiserades nackdelarna med korta riktade ingrepp i låginkomstländer. Huvudproblemet med avsaknad av personalkompetens på plats är oförändrad efter insatsens avslutande. Projekt mer riktande mot competence shift kanske följer?
Bukvägg
Fredagen som på sedvanligt vis vigdes åt bukväggsbråck inleddes med information från Bukväggsbråckregistret. Budskapet om att alla enheter i Sverige som genomför bukväggskirurgi bör ansluta sig till registret kan inte nog betonas. En stor del av den kunskap vi behöver generera för att värdera effekterna av våra ingrepp kan inte uppnås genom randomiserade studier, utan vi behöver väl fungerande kvalitetsregister med hög täckningsgrad och valida data. För närvarande är 20 kliniker i landet med i registret. För att ansluta sig hör man av sig till registerhållare Peder Rogmark på peder.rogmark@skane.se.
Magdi Hanafy.
Olika varianter av component separation.
Component separation
Därefter följde en ny intressant föreläsning från Lars Nannestad Jörgensen avseende tekniken component separation vid bukväggsbråck med stora transversalmått. Operationen medger att man får ihop främre rectusaponeurosen och återskapar medellinjen. Tekniken är välkänd sedan 90-talet och fick spridning genom Ramirez. Öppen component separation är behäftad med betydande morbiditet som bland annat hudnekros, infektion och serom vilket har lett fram till utvecklande av alternativa tekniker. Öppen perforantsparande metod är en. Nannestad Jörgensen som är världsledande inom endoskopisk component separation, ägnade sin tid till att prata om denna metod. Föreläsningen ackompanjerades av förklarande bilder och en elegant operationsfilm. De sedvanliga fördelarna med endoskopisk metod uppnås (minimering av sårkomplikationer och infektion) men tekniken kan leda till serom och bulging (buktning, svaghet i bukväggen). Ingreppet är dock ej helt enkelt och råkar man dela semilunaris uppstår ett svårbehandlat bråck. Metoden används för att uppnå förslutning av medellinjen under fysiologisk tension. Det saknas konsensus om när component separation bör användas och vad som är fysiologisk tension vid den enskilde operationen är inte lätt att definiera. Professor Nannestad Jörgensen utgår från ett transversalmått på 10 cm på datortomografi som riktmärke för när han genomför component separation.
Parastomala bråck
Kirurgen Pia Näsvall från Sunderbyn redogjorde för en mycket fin avhandling avseende parastomala bråck. Delarbete ett och två handlar om tredimensionellt intrastomalt ultraljud (3D US) vilket är en ny metod för att undersöka stomala besvär. 3D US har under en längre tid använts för endoanala och endorektala undersökningar men visar sig nu i Pias avhandling ha en hög specificitet och sensitivitet för parastomala bråck. Fördelar jämfört med datortomografi är att patienten slipper strålning samt att det är en dynamisk undersökning av patienten. Inlärningskurvan för 3D US är ganska snabb, cirka 30 undersökningar. Avhandlingen rekommenderas som kvällslektyr för alla kirurger då problematiken med parastomala bråck är betydande. Delarbete 4 visar att patienter med stomi generellt skattar sin livskvalitet lägre än patienter utan stomi. Har de dessutom ett parastomalt bråck sjunker livskvaliteten ytterligare. Trots att vi idag saknar bra metoder för att behandla dessa besvärliga bråck bör kunskapsnivån generellt lyftas kring handläggningen. Slutligen följde ett föredrag från en av Malmögruppens bråckexperter, Agneta Montgomery, som redogjorde för den Flap-teknik de utvecklat, se Svensk Kirurgi 5/2015 för bildmaterial och beskrivande text. De har med denna vidareutveckling av Rives Stoppa teknik minskat förekomsten av sårkomplikationer och även reducerat behovet av öppen component separation i sitt material. I framtiden kommer kanske kliniker att kunna certifiera sig som referenscentrum för bråckkirurgi och mer komplex bukväggskirurgi, som man har gjort i länder som Tyskland och England. I dessa dagar när nivåstrukturering sker av malign kirurgi, kan även den benigna kirurgin behöva uppgraderas inom olika områden.
