Rapport från det 5:e S-ECCO-mötet

2016-06-20 / Svensk Kirurgi / Volym 74 / Nr 3 / 2016

Amsterdam var värd för det första ECCO-mötet som hölls 2006 och så även i år när det var dags för det 11:e mötet. ECCO står för European Crohn’s and Colitis Organisation och har vuxit från några hundra till att idag samla nästan 6000 kliniker och forskare inom IBD-området. Pär Myrelid refererar ett välbesökt möte där frontlinjen i IBD-kirurgi diskuteras.

PÄR MYRELID
par.myrelid@liu.se
Linköping

I år var det även femårsjubileum för S-ECCO som årligen samlar många av Europas IBD-kirurger och i år var deltagarantalet över 500 och glädjande nog var även många gastroenterologer närvarande för att lyssna och delta i diskussionerna.

Perianala fistlar

Ett flertal olika ämnen avhandlades under mötet och de flesta föredragen var av hög kvalitet. Den första delen handlade om perianal Crohns sjukdom och inleddes av Christianne Buskens från Amsterdam. Kortfattat skulle man kunna sammanfatta hennes föredrag i att seton-behandling är en mycket bra behandling av perianala fistlar vid Crohns sjukdom, antingen enbart eller i kombination med immunomodulerare och/ eller biologiska läkemedel. Har man samtidig inflammatorisk aktivitet i tarmen, och då framför allt i rektum, är effekten av seton-dränering mycket bättre om den kombineras med läkemedelsbehandling. Den stora frågan som många patienter ställer är dock om, och i sådana fall när, en seton kan avlägsnas utan alltför stora risker för snabbt symptomrecidiv. Diskussionen efteråt visade att stora skillnader föreligger men att de flesta krävde att det skulle vara en tydlig effekt av läkemedelsbehandlingen innan man övervägde att dra setonen och att det fick avgöras från fall till fall. Oded Zmora från Tel Aviv gick igenom de något nedslående resultaten med fibrinlim, fistelplugg och kollagenpasta hos Crohn-patienter med fistelsjukdom. En ny metod som beskrevs, och som i en första studie hade effekt hos 50 procent av patienterna, är injektion av stamceller i fistelgången. Dock hade placebo samma effekt i 35 procent av fallen. Yves Panis från Paris gav sin bild på rektovaginala fistlar och lyfte med emfas fram vikten av att alltid stomiavlasta dessa patienter innan man eventuellt gav sig på att försöka göra någon form av rekonstruktiv kirurgi. Han och kollegorna i Paris har gått igenom sitt egna material och kom fram till att ju mer omfattande kirurgi som genomförts, desto bättre resultat. De har bland annat nyligen publicerat data som talar för att biologiska implantat mellan vagina och analkanal/rektum inte har något värde. I stället tycker de att man tidigt bör överväga gracilislambå men att man måste överväga symptomen gentemot riskerna med ingreppet.

Ileocekal Crohns sjukdom

Det som på kort sikt kanske mest kan komma att påverka handläggandet av ileocekal Crohns sjukdom är den Amsterdam-initierade studien LIR!C. Den går i korthet ut på att patienter randomiseras mellan laparoskopisk ileocekalresektion eller anti-TNFbehandling med infliximab vid sjukdom som inte svarat på steroider eller immunomodulerare. Primära endpoints kommer att vara kostnads/ behandlingseffektivitet definierat av vårdtid, tidig och sen morbiditet, sjukfrånvaro, livskvalitet och kirurgiskt återfall. Resultatet är ännu inte klart men sammanlagt 143 patienter har randomiserats med 70 i vardera armen (tre exkluderade). Av de som randomiserades till infliximab blev 20 procent opererade inom ett år men å andra sidan blev sex procent av de opererade bedömda att vara i behov av, och påbörjade behandling med, infliximab inom ett år från kirurgin. Konverteringsfrekvensen var förhållandevis låg på sex procent, trots att det ju rörde sig om patienter med inflammatorisk sjukdom. Komplikationer är dock vanliga efter denna typ av kirurgi och tio procent av patienterna drabbades i mer allvarlig omfattning där sex procent hade intra-abdominella infektioner med läckage eller abscesser och fyra procent fick temporär stomi. Alaa El-Hussuna från Köpenhamn redovisade en kohort med alla Crohn-patienter (n=270) från den ESCP-initierade studien om högersidig hemikolektomi som genomfördes under två månader förra året. Komplikationer förekom oftare hos individer med preoperativ anemi eller som hade behov av preoperativt nutritionsstöd, vilket i båda fallen kan vara markörer för mer aggressiv sjukdom. André D’Hoore från Leuven visade på en ny metod där de i stället för en ileocekalresektion i utvalda fall gjort en isoperistaltisk strikturoplastik som omfattar både terminala ileum och högerkolon och alltså sträcker sig över ileocekalvalveln. De patienter som valts ut för denna metod har haft ≥30 cm utbredning av sin terminala ileit och ofta samtidigt också även mer eller mindre uttalad proximal sjukdom som krävde resektion och/eller strikturoplastik. Deras data var goda än så länge men det blir oerhört långa suturrader och komplex kirurgi. Det kommer nog inte att vara i var kirurgs arsenal inom överskådlig tid. Metoden beskrivs mer utförligt i en artikel som snart publiceras i Colorectal Disease för den som är mer intresserad.

Intresserade åhörare vid S-ECCO-mötet

Engagerade föreläsare.

Crohns kolit

När det gäller Crohns sjukdom i kolon har det i Sverige svängt från proktokolektomi och kolektomi med ileorektalanastomos mer mot segmentella resektioner. I världen i övrigt är dock inte bilden lika tydlig och det blev en del diskussion kring detta där bland annat Peter Anderssons avhandlingsarbeten lyftes fram som argument för segmentella resektioner där man alltså vill spara även kolon i möjligaste mån. En möjlig risk med detta, precis som när det gäller ulcerös kolit, är ju vad som händer med långvarig inflammatorisk aktivitet när det gäller dysplasi och cancerutveckling. Janindra Warusavitarne från St Marks i London försökte tillsammans med sin kollega Omar Faiz (som föreläste på förra årets Kirurgvecka) reda ordning i hur man ska se på detta. Hur stor är risken att låggradig dysplasi utvecklas till höggradig dysplasi vid IBD? Ska man göra kolektomi redan vid låggradig dysplasi? Kort kan vi säga att vår kunskap internationellt sett är alltför låg för att kunna ge ett definitivt svar. Vi måste arbeta tillsammans för att reda ut denna viktiga fråga avseende cancerrisken på sikt.

Väl värt sin tid

Sammanfattningsvis kan man säga att S-ECCO är ett möte som är väl värt sin tid. Är man en kirurg med stor erfarenhet av IBD-kirurgi stannar man kvar på resten av ECCO-mötet men är man under utbildning eller vill ha en kort genomgång av kunskapsläget åker man bara över den dag som själva S-ECCO pågår. Nästa års möte sker i Barcelona 15–18 februari och jag hoppas vi blir en stor svensk delegation då.

Stadsvyer från Amsterdam.