Sakkunnigyttrandet

2016-06-20 / Svensk Kirurgi / Volym 74 / Nr 3 / 2016

Den största och mest publika forskningsskandalen på många decennier har berört många. Svensk Kirurgisk Förening har tidigare uttryckt sin oro för tilltron till klinisk forskning och vi vill gärna belysa frågan. Professor emeritus Bengt Gerdin var åren 1990–1995 vetenskaplig sekreterare i Svensk Kirurgisk Förening. Han var fram till 1994 universitetslektor/överläkare vid Kirurgkliniken på Akademiska sjukhuset och därefter till sin pension 2015 professor i intensiv- och brännskadevård vid Uppsala universitet och överläkare vid Brännskadeavdelningen vid Akademiska sjukhuset. Nedan beskriver han sin insats som sakkunnig i detta ärende. Ett omfattande och påfrestande arbete vars slutsatser i slutändan åsidosattes av den myndighet som begärt det.

BENGT GERDIN
bengt.gerdin@surgsci.uu.se
Uppsala

Knappast en enda svensk har undgått att höra talas om den så kallade Macchiariniskandalen som utspelat sig på Karolinska Institutet (KI) och Karolinska Universitetssjukhuset (KS) och som ledde till att KI:s rektor, liksom ett antal andra professorer med olika uppdrag inom KI och Nobelstiftelsen valde att lämna sina uppdrag. Det som skett är komplext och innehåller många olika bottnar, allt ifrån hur ett universitet gör en strategisk satsning och anställer det man tror är en ledande forskare, via kontrollen att forskningen genomförs enligt lagar och förordningar, sedan vidare via riskfyllda kirurgiska åtgärder utan vetenskaplig grund, det forskningsfusk som uppenbarade sig, och slutligen till frågan hur KI och KS hanterade utredningen om fusk. Under 2015 fick jag kunskap om mycket av det som förekommit och väljer här att beskriva några fragment som kan ha intresse för medlemmar i Svensk Kirurgisk Förening.

Forskningsfusk?

Skandalen rör kirurgen Paolo Macchiarini (nedan kallad PM) och hans verksamhet och har innehållit ett ormbo av mörkläggningar, felbedömningar och lögner. En av kärnfrågorna där KI slingrat sig är den om PM fuskat med sin forskning om konstgjord trakea, eller på formellt språk uppvisat vetenskaplig oredlighet. November 2014 fick jag i uppdrag från KI:s rektor att vara sakkunnig för att bedöma detta och inlämna ett ”särskilt yttrande”. Hanteringen av processen därefter är märklig, högst oprofessionell och speglar en anmärkningsvärd syn på sakkunnigrollen.

Utsatt position

Redan när jag tillfrågades fick jag klart för mig att den utredning som skulle göras var en så kallad het potatis. Det var alltså inte självklart att tacka ja, speciellt som jag insåg att uppdraget skulle leda till ifrågasättanden av min integritet och person. Så hade varit fallet för andra utredare tidigare, och så blev fallet nu. Utredningen såg till en början ganska enkel ut. Några ”anmälare”, ”visselblåsare”, påstod, bland annat, att PM beskrivit kliniska förhållanden och annan information kring tre patienter på ett osant sätt i sex uppsatser.

Patienterna

De tre patienterna, varav två hade trakeobronkiell cancer och den tredje en postoperativ skada efter ett thoraxkirurgiskt ingrepp, planerades genomgå en så omfattande resektion av trakea att primäranastomos inte var möjlig. Defekten skulle ersättas med en protes av plastmaterial som imbiberats med patientens egna stamceller. Operationsmetoden var helt ny och det material som skulle användas var inte godkänt för bruk på människa och protesens möjlighet att läka in hade inte studerats i djurförsök. Inte heller hade det undersökts i vilken omfattning stamcellerna hade förmåga att bidra till en reparativ process med inväxt av kärl och differentiering till luftvägsepitel. Operationerna motiverades med påståendet att patienterna inte skulle överleva utan dessa. De utfördes 2011 och 2012.

Materialet

Utredningen inleddes med en begäran att KI skulle överlämna allt dokumenterat forskningsmaterial som fanns avseende den påstådda oredligheten. Efter överenskommelse med KI:s rektor skedde detta i den så kalllade linjen, det vill säga via den arbetsrättsliga chefen, prefekten, och begä- ran avsåg då inte bara PM utan hela forskargruppen. PM överlämnade då ett antal hundra sidor och skrev explicit i sitt svar att det som överlämnats var ”allt nödvändigt och begärt material”. Baserat på detta och på åtskilliga tusen sidor pappersutskrifter av journalhandlingar från KS (KS förvägrade mig möjligheten att själv läsa och söka i de digitala journalerna) fann jag att resultaten av de tre operationerna beskrivits på ett sätt som inte alls stämde med den verklighet som journalhandlingarna skildrade. Tre av många exempel kan nämnas där det som skrivs speglar en kirurgisk ”lyckosamhet” som var ogrundad. För det första sägs att blodkärl hade börjat växa in i protesen redan efter en vecka, något som skulle vara ett verkligt gott tecken men som saknade allt stöd. För det andra skrivs att protesen var delvis täckt med epitelceller efter två månader, att blodkärl börjat växa in och dessutom att det inte fanns tecken på infektion, något som det heller inte fanns stöd för. För det tredje skrivs att luftvägen var i det närmaste normal efter tolv månader, vilket var helt osant eftersom den ena stambronken var närmast totaltförträngd och måste hållas öppet med stent och dessutom fanns en fistel från nedre anastomosen.

Yttrandet

Eftersom skillnaderna mellan uppsatser och journaltext var av den arten att de inte kunde spegla misstag bedömdes detta som forskningsfusk, vilket också var innebörden i det yttrande som överlämnades till KI:s rektor i maj 2015. Under försommaren gav KI forskargruppen möjlighet att kommentera utlåtandet vilket ledde till att totalt ungefär 1000 sidor nytt material tillfördes. Detta var naturligtvis en överraskning eftersom forskargruppen tidigare ombetts överlämna allt material som fanns, och dessutom hade PM skrivit att detta gjorts. Baserat på dessa 1000 nya sidor valde KI, representerat av sin rektor, rektors rådgivare samt den som då var högst ansvarig för forskningen på KI, dekanen för forskning, att stick i stäv med den externa sakkunnigbedömningen fria PM från anklagelsen.

Media har haft en viktig roll för en välbehövlig genomlysning av ärendet.

SVT och omstart

Först när media i form av tre SVTdokumentärer i januari 2016 visade vad som förevarit backade KI och sade från ledningshåll att utredningen om fusk skall tas upp igen. Detta gjordes utan att medge att beslutet i augusti var felaktigt. I stället motiverade man det nya beslutet med att nytt material framkommit. SVT-dokumentärerna innehöll dock inget nytt material avseende forskningsfusket som inte var känt för utredningen, vilket gjorde att detta påstående saknade grund.

Dimridå

KI:s agerande väckte uppmärksamhet på flera håll. Det speciella var att stora mängder nytt ”bevismaterial” tillläts vara stöd för ett beslut utan att detta hade bedömts av den opartiske utredaren. I det nya materialet, som var mycket ordrikt, fanns i sak inget som visade att vare sig utredaren eller visselblåsarna hade haft fel. Trots att sakskäl inte redovisades skapade detta voluminösa material en dimridå som gjorde att KI:s rektor kunde fria PM från misstanken om forskningsfusk. Bristen i omsorg om att allt skulle bedömas på samma noggranna och opartiska sätt blev därför mycket tydlig. Om man bortser från sakskälen så innebär för övrigt det valda sättet att genomföra utredningen att det är meningslöst att anlita en extern och opartisk utredare.

Forskningsetik

En viktig fråga är om det behövts godkännande från forskningsetikkommitté för att genomföra de aktuella operationerna. Den frågan var inte föremål för utredningen om forskningsfusk, utom i ett enda avseende, nämligen att det påstods att sådant tillstånd fanns. I rektors beslutsunderlag nämns visserligen att operationsbeslutet skall ha innefattat en granskning internt av KS etikråd, men utan att forskningsaspekter ingått. Detta ändrar inte sakfrågan. De interna etikråden som finns inom sjukvården, bland annat på KS, har ingen uppgift inom den svenska forskningsetiklagstiftningen utan är endast internt rådgivande avseende ”medicinsk etik”. Begreppet scientific ethics committee kan i Sverige endast språkligt och faktiskt, motsvaras av den ”kommitté” som enligt lagstiftningen hanterar ”forskningsetik”, och det är de Regionala etikprövningsnämnderna. Forskningsetiklagstiftningen har ju som mål att skydda den enskilda människan och respekten för människovärdet vid forskning och ser så allvarligt på brott mot denna lag att böter eller fängelse i högst sex månader kan följa. Detta speglar en allmän rättsuppfattning som sätter aktsamhetskravet vid forskning på människor högt. Att då falskeligen skriva att det finns tillstånd från the local scientific ethics committee är därför ett gravt övertramp.

Forskning eller sjukvård?

Såväl KI som KS gjorde bedömningen att operationerna endast var sjukvård och inte del i forskning. KI:s rektor bedömde visserligen att själva protesen utgjort ett ”forskningsverktyg”, och att man applicerat ”forskningsmetodik för uppföljningen”, men man ansåg däremot inte att det var forskning. Detta trots att det i uppsatserna anges att de genomförts med bidrag från bland annat Vetenskapsrådet, en myndighet som inte stödjer sjukvård, utan endast forskning. Dessutom kan ifrågasättas hur trovärdigt är det att hävda att ett vetenskapligt arbete med hela 16 författare från KI, varav endast tre även tillhör KS, och totalt endast sex författare från KS, inte utgör forskning som genomförts på KI.

Etisk härdsmälta

Macchiariniskandalen kan bland annat ses som en ansamling av dåliga beslut, oklart ledarskap, oklar ansvarsfördelning mellan sjukvård och universitet, möjligen en oklar lagstiftning om vad som är forskning på människor, en icke fungerande etisk kompass och dessutom med en stark misstanke att det förelegat många dolda agendor. Tillsammans ledde detta till det som kollegan Bosse Risberg tidigare kallat ”den medicinska etikens fullständiga härdsmälta”. Skandalen har dels lett till att etikfrågor nu diskuteras mer än någonsin såväl inom kliniken som inom universiteten, och dels till att ett antal utredningar pågår där några skall försöka bringa mer klarhet i vad som skett, medan andra skall ge förslag på hur viktig klinisk utveckling och forskning skall kunna genomföras på ett invändningsfritt sätt. Svåra kliniska områden är bland annat stamcellsbehandling och användning av nya avancerade material, där forskning och ny lagstiftning måste gå hand i hand.

Tulipanaros

Nåväl, vad kan vi lära oss i vår yrkesvardag som kirurger? Viktigast av allt en sund skepsis när vi får oss till livs att nya hemsnickrade kirurgiska material är fantastiska och kan göra en ”tulipanaros”, och dessutom att de har, eller får, den mänskliga vävnadens alla kvaliteter och därför inte behöver granskas kritiskt. Vår sunda skepsis baseras på att vår kliniska verksamhet vilar på vetenskaplig grund. Det betyder kanske inte att varje liten detalj i vardagen är strikt vetenskapligt baserad, men i alla fall att det finns en rimlighet i det vi gör, och denna rimlighet bygger på en vetenskapligt grundad förståelse för hur den mänskliga vävnaden reagerar. Detta synsätt ger trygghet när vi frestas att följa i spåren på den överentusiastiska kollega som har en bomsäker lösning på ett hittills olöst problem. Då skall det gamla engelska talesättet If something seems too good to be true, it is, vara det första vi tänker på.