Centralisering av kärlkirurgi – engelskt och svenskt perspektiv

2016-09-27 / Svensk Kirurgi / Volym 74 / Nr 4 / 2016

Efter ett stort antal resor mellan Karolinska Huddinge och Taizhou Hospital har man nu formaliserat detta utbyte. Studenter under kirurg- kursen vid samtliga sjukhus i Stockholm har nu möjlighet att söka en studentvald kurs som Karolinska Institutet organiserar gemensamt med Taizhou Hospital. Mikael Wirén och Peter Elbe, med många Kinaresor bakom sig, berättar här om upplevelser från kursen tillsammans med Denice Friberg som varit en av deltagarna.

JONAS WALLINDER
jonas.wallinder@lvn.se
Sundsvall

KEVIN MANI
kevin.mani@surgsci.uu.se
Uppsala

Under svenska kärlmötet i Stockholm 12–13maj hölls en session om förutsättningarna för, och värdet av en centralisering av den kärlkirurgiska verksamheten i Sverige. Inbjudna föredragshållare var professor Matt Thompson, St George’s University Hospital, London, som har varit en drivande kraft bakom centraliseringen av kärlkirurgin i Storbritannien, samt docent Thomas Troëng från Karlskrona, hedersledamot i Svensk Kärlkirurgisk Förening och aktiv i den svenska debatten om centralisering sedan flera år tillbaka.

Storbritannien

Professor Thompson redogjorde för centraliseringen av kärlkirurgin i Storbritannien. En avgörande faktor för starten av centralisering var en jämförande studie av kärlkirugiska ingrepp i olika länder och deras resultat. Denna publicerades inom ramen för det internationella kärlregistersamarbetet Vascunet1 . Vascunet-rapporten 2008 visade att den perioperativa mortaliteten vid elektiv öppen aortaaneurysmkirurgi låg på över sju procent i Storbritannien jämfört med två till fyra procent i nio andra länder. Mortaliteten efter öppen aortakirurgi i Sverige låg i samma jämförelse på mindre än tre procent, och mortaliteten efter endovaskulär aortakirurgi var under två procent. Dessa siffror blev en väckarklocka för den brittiska kärlkirurgin och de började undersöka möjliga orsaker. Under den aktuella tidperioden utfördes i Storbritannien 80 procent av alla elektiva aortaaneurysm (AAA) operationer på enheter som behandlade färre än 36 aneurysm per år. Det förelåg också en tydlig korrelation till mortalitet där den första kvintilen (färre än 10 AAA/år) hade en mortalitet på 7,3 procent och den femte kvintilen (>36 AAA/år) 3,3 procent. Detta trots att centra med lägre volym var mer selektiva i vilka som opererades och lämnade fler patienter utan operation. Många centra med låg volym hade också en mortalitet på noll vilket benämns som ”zero mortality paradox” eftersom noll mortalitet har visat sig vara en dålig indikator på framtida mortalitet. Bättre resultat korrelerade till resurstillgången per säng, tillgången på intensivvård, akademisk aktivitet/ deltagande i studier och produktionsvolym. Skillnaden i mortalitet korrelerade starkt till centrets förmåga att hantera komplikationer, medan antalet komplikationer i sig inte korrelerade till mortaliteten. Att inte lyckas rädda patienten från en allvarlig komplikation (Failure To Rescue, FTR) korrelerade starkt till centrets storlek där små centra hade en odds ratio på 1,3 jämfört med stora centra.

I London har man nu organiserat kärlkirurgin i en hub and spoke struktur med stora enheter hub där all öppen arteriell kirurgi utförs samt mindre spoke enheter där endast poliklinisk verksamhet och rehabilitering bedrivs. De flesta kirurgerna arbetar både i hub enheten och en spoke enhet. Strukturen upplevs som välfungerande och håller på att införas i hela England. Riktlinjerna anger att en lagom storlek för en hub enhet är ett upptagningsområde på 800.000 och en produktion av 60 aortaoperationer och 40 carotisoperationer per år. Det skall även finnas dygnetrunt jour för öppen och endovaskulär kärlkirurgi samt tillgång till IVA, njurmedicin och kärldiagnostik. När strukturförändringen är genomförd förväntas det finnas 50 hub enheter till skillnad från de 134 enheter som utförde aortaoperationer 2007. Befolkningen i England är 52 miljoner.

Professor Matt Thompson från London beskriver den centraliseringsprocess som engelsk kärlkirurgi genomgått under det senaste decenniet.

Matt Thompson och Thomas Troëng efter mentometeromröstning där auditoriet besvarar frågan om svensk kärlkirurgi bör centraliseras mera. 49 procent röstade för och 51 procent mot.

Sverige

Thomas Troëng refererade data från Swedvasc för att visa på situationen i Sverige. Vi har de senaste 15 åren centraliserat kärlkirurgin där allt färre centra utför få åtgärder. De kärlkirurgiska resultaten har också förbättrats under denna period. Åren 2011–2015 fanns det två centra i Sverige som utförde färre än tio elektiva aortaoperationer per år, jämfört med 62 i Storbritannien. Resultaten av kärlkirurgiska ingrepp i Sverige korrelerar inte lika tydligt till volym i nuvarande situation där få centra har en mycket låg operationsvolym. Centralisering av kärlkirurgin i Sverige utefter den brittiska modelDebatt len skulle medföra problem eftersom Sverige har 22 invånare per kvadratkilometer jämfört med Storbritannien med 265 invånare per kvadratkilometer. Avstånden mellan de centrala enheterna skulle bli stora. Kärlkirurgisk kompetens har även stor betydelse för andra funktioner på sjukhuset såsom akut kirurgiskt omhändertagande, intensivvård, dialysvård och traumaomhändertagande. Att centralisera kärlkirurgin skulle därför medföra en omfattande omstrukturering av stora delar den svenska sjukhusvården.

Matt Thompson beskrev situationen som att Sverige har genomfört den centralisering som britterna nu arbetar med för tio år sedan. Om det finns behov att ytterligare centralisering i Sverige är en öppen fråga och efter föredragen visade en mentometer undersökning att publiken var jämt fördelad, 49 provent och 51 procent, mellan för och mot ytterligare centralisering av kärlkirurgin i Sverige. Mot bakgrund av den snabba teknikutvecklingen och förändringarna i incidensen av kärlsjukdomar är det viktigt att hålla diskussionen levande och följa resultaten av de ingrepp som utförs för att kunna behålla våra internationellt sett goda resultat.

Referens

1. Gibbons C, Björck M, Jensen LP, Laustsen J, Lees T, Moreno-Carriles R, et al. The second vascular surgery database report. European Society for Vascular Surgery; 2008. ISBN 1- 903968-21-6.