Klinisk forskning – Systematiska litteratur- översikter och metaanalyser

2016-09-27 / Svensk Kirurgi / Volym 74 / Nr 4 / 2016

Det finns vissa frågeställningar som bara kan besvaras genom att väga samman ett stort antal studier, exempelvis då de utfall som studeras är sällsynta eller om de studerade interventionerna är farliga eller mycket dyra. Ett viktigt redskap för att kunna göra detta är metaanalysen. Den kan göras antingen tillsammans med eller utan en systematisk litteraturöversikt.

JOHAN SUNDSTRÖM
johan.sundstrom@ucr.uu.se
Uppsala

Lite moloken blev i alla fall jag när jag hörde att den första publicerade rapporten av ett biologiskt samband oftast inte är korrekt utan ett slumpfynd1 . Publication bias innebär att positiva fynd för ett nytt biologiskt samband är mer intressanta att rapportera för tidskrifter än negativa fynd. Först när man misslyckas med att belägga det första positiva fyndet börjar det sanna (icke-)sambandet visa sig. Därför är sammanvägningar av publicerade (och, alltså ännu viktigare, även opublicerade) fynd en viktig syssla för att fastställa de sanna sambanden.

För att sammanfatta flera studier har metoden systematisk litteraturöversikt tagits fram. Den innebär att minst två personer oberoende av varandra söker artiklar i minst två fördefinierade databaser (oftast Medline, Embase, CINAHL, Scopus, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Clinicaltrials.gov; kanske ansökningshandlingar hos FDA och EMA; och helst även i grey literature, dvs ostrukturerad information) enligt ett fördefinierat protokoll med tydliga inklusions- och exklusionskriterier för vilka artiklar som är relevanta. Sen avgör de två personerna, oberoende av varandra, vilka sammanfattningar (abstract) som kan vara relevanta och vilka fulltextartiklar som ska beställas och läsas igenom. I nästa steg läser de, oberoende av varandra, igenom artiklarna och avgör vilka som platsar i analysen; tycker de olika i något steg konsulterar de en tredje person. Därefter extraheras data ur artiklarna, och om det finns tillräckligt många relevanta data sammanvägs resultaten från de olika artiklarna i en metaanalys. Eftersom allt detta görs helt transparent och enligt ett definierat protokoll, kan vem som helst upprepa studien. På så sätt minskar risken för att forskarens egna önskningar eller jävsförhållanden påverkar resultaten på något dolt sätt. I dessa riktlinjer ingår flera obligatoriska moment, bland annat måste man studera möjlig publication bias (ofta med hjälp av funnel plots) och värdera varje enskild studies kvalitet och risk för bias (gärna med Cochrane’s risk of bias tool;2 ).

Men det kan alltså hända att en systematisk litteraturöversikt inte innehåller någon metaanalys om evidensläget var för dåligt inom fältet. Och vice versa, man kan göra en metaanalys utan att göra en systematisk litteraturöversikt3 . Kom då ihåg att man inte behöver hålla sig till reglerna för systematiska litteraturöversikter. En artikel som innehåller en metaanalys gör alltså inte per se att en den är en ovinklad sammanställning av evidensläget. Om den systematiska litteraturöversikten innehåller en metaanalys är syftet att ta fram ett viktat medelvärde av fynden i alla ingående studier. Varje enskild studies resultat viktas då i enlighet med precisionen i respektive studie, som oftast är kopplad till antalet personer i studien. Det betyder att mer precisa resultat, från större studier, får högre vikt i sammanräkningen. Det ingår också i metaanalysen att studera heterogeniteten (alltså spridningen) mellan de ingående studierna. Om resultaten är alltför spretiga är ett medelvärde antagligen inte lämpligt att räkna fram. I så fall får man i stället undersöka denna heterogenitet och försöka ta reda på varför olika studier kommit fram till olika resultat. Kanske resultaten varierar med ett läkemedels dosering, ålder, kön, BMI eller andra variabler.

För vissa typer av samband är en metaanalys det enda sättet att komma fram till ett resultat. Det kan röra sig om farliga eller mycket dyra interventioner, där effekterna på vissa viktiga utfall aldrig kommer att kunna studeras i en enskild studie av kostnads- eller andra skäl. Systematiska litteraturöversikter och metaanalyser används framför allt för att sammanställa interventionsstudier men kan i princip användas för alla typer av studier. Det finns ramverk för de flesta sorters systematiska litteraturöversikter på www.equator-network.org. 

Referenser

1. Ioannidis JP. Why most published research findings are false. PLoS Med. 2005;2:e124. PMID 16060722.

2. Sundström J, Arima H, Jackson R, Turnbull F, Rahimi K, Chalmers J, Woodward M, Neal B, on behalf of the Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of blood pressure reduction in mild hypertension: a systematic review and metaanalysis. Ann Intern Med. 2015;162:184-91. PMID 25531552.

3. Sundström J, Arima H, Woodward M, Jackson R, Karmali K, Lloyd-Jones D, Baigent C, Emberson J, Rahimi K, MacMahon S, Patel A, Perkovic V, Turnbull F, Neal B, on behalf of the Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Blood pressure-lowering treatment based on cardiovascular risk: a metaanalysis of individual patient data. Lancet. 2014;384:591-8. PMID 25131978.