Nya guidelines för fetmakirurgi vid typ II diabetes: Kirurgi vid BMI 30 och dålig blodsockerkontroll
2016-09-27 / Svensk Kirurgi / Volym 74 / Nr 4 / 2016
Tidskriften Diabetes Care har för första gången presenterat evidensbaserade guidelines där metabol kirurgi, tidigare kallad fetmakirurgi, rekommenderas som en naturlig del i behandlingen av typ II diabetes1. De nya rekommendationerna är framtagna och undertecknade av alla de stora professionella diabetesorganisationerna i USA, Europa, Asien och Sydamerika. De rekommenderar att metabolkirurgi ska övervägas vid typ II diabetes redan vid BMI 30 kg/m2 om blodsockerkontroll är svår att uppnå med traditionella livsstilsförändringar och medicinering. Vid BMI 40 rekommenderas kirurgi oavsett graden av blodsockerkontroll (Figur 1). För personer av asiatiskt ursprung rekommenderas att kirurgi övervägs vid otillräcklig blodsocker kontroll redan vid BMI 27 kg/m2, då asiater drabbas av sjukdomen vid både lägre åldrar och lägre BMI än västerlänningar.
PER VIDEHULT
pervidehult@yahoo.se
Västerås
Metabolkirurgi, även kallat obesitaskirurgi eller fetmakirurgi, är kirurgiska ingrepp som innebär omkopplingar i magtarmkanalen eller avlägsnande av delar av magsäcken för att därigenom antingen åstadkomma en kraftig viktminskning hos personer med svår fetma (BMI > 35 kg/m2 ) eller för att uppnå en bättre blodsockerkontroll hos personer med typ II diabetes, även kallad åldersdiabetes eller tablettbehandlad diabetes. De vanligaste fetmaoperationerna i Sverige är idag i fallande ordning gastric-bypass, gastric-sleeve och duodenal switch. Att det genom omkopplingar i mag- tarmkanalen går att åstadkomma en normalisering av blodsockret, hos typ II diabetiker, så kallad diabetes remission, beskrevs egentligen första gången redan 1925 i tidskriften Lancet. I en artikel berättades om den märkliga bieffekten efter en magsårsoperation som fick glukosurin (socker i urin) hos en diabetiker att försvinna i princip över en natt2 .
Det var dock först när fetmaepidemin tog fart på 80-talet och fetmakirurgi började bli vanligare som allt fler kirurger förvånat kunde konstatera att de patienter med typ II diabetes de opererade ofta kom tillbaka och berättade att de blivit av med sin diabetes3 . Sedan dess har det blivit allt mer klart att tunntarmen spelar en viktig roll i regleringen av blodsockret och kommunicerar med bukspottkörteln så att denna kan anpassa sim insulinproduktionen efter matens sammansättning. Via hormonproducerande celler i slutet av tunntarmen skickar tunntarmen hormonsignaler som stimulera bukspottkörteln att bilda mer insulin. Den mest betydelsefulla av dessa insulinstimulerande hormoner är Glucagon-like-peptide-1 (GLP-1), som nu mer även används kliniskt i behandling av typ II diabetes i form av diabetesmedicinen Victoza (Liraglutid). Genom att kirurgiskt korta ner matens väg genom tarmen kan man öka tarmens frisättning av insulinstimulerande hormoner och därmed få typ II diabetes att gå i remission (figur 2). Effekten av kirurgi är så kraftig att vissa patienter till och med utvecklar problem med för lågt blodsocker. Att typ II diabetes var en sjukdom som gick att behandla med tarmkirurgi ansågs först så absurt att de första etikansökningarna om att få utföra prospektiva studier för att testa teorin avslogs så sent som 19994 . Först 2012, nästan 90 år efter den första Lancet artikeln, publicerades de första randomiserade studier som kunde visa att fetmakirurgi var vida överlägset livsstilsförändring och medicinering i att åstadkomma blodsockerkontroll hos typ II diabetiker5,6. Med operation kunde man till och med åstadkomma helt normaliserade blodsockervärden utan hjälp av medicinering, något som var omöjligt med traditionell medicinsk behandling.
De nya rekommendationerna baseras på elva randomiserade studier5-20 där kirurgi jämförts med kombination av livsstilsförändring och medicinering. Studierna visar att metabolkirurgi är vida överlägset medicinering och livsstilsförändring när det gäller att uppnå blodsocker kontroll hos typ II diabetiker. De vetenskapliga bevisen anses så starka att de i rekommendationerna tilldelats det högsta evidens världet 1A. I median sänkte kirurgi HbA1c värdet 20 mmo/mmol mot 5 mmol/mmol med medicinsk behandling1 . I samtliga studier nåddes i kirurgigruppen i stort sätt målvärdet för HbA1c på 42 mmol/mmol och detta oberoende utgångsvärdet1 . Av sammanställningen i dokumentet framgår att av de vanligaste metabola operationernas har duodenal switch bäst effekt på diabetes (LoE 1B), följt av gastric bypass (LoE 1A) och därefter gastric sleeve (Level 1A) 5-20,28-36. Då emellertid risken för kirurgiska komplikationer, bristtillstånd och magtarmproblem också följer samma rangordning utförs sällan duodenal switch i Sverige. Vidare konstateras att det idag inte finns någonting som talar för att patientens BMI skulle ha någon betydelse för effekten på typ II diabetes. Patienter med BMI under 35 kg/m har i flera studier haft lika god effekt på sin diabetes som de med högre BMI6,7,21,22,24,25,26,27. Även om effekten på diabetes hos en del patienter avtar ett antal år efter operationen så visar bland annat den svenska SOS studien att den för många kvarstår i åtminstone 20 år21. Två långtidsstudier av Gastic bypass har också visat att den diabetesfria perioden i median var 8,3 år21,22.
Författarna påpekar också att flera studier visat att bäst effekt på diabetes fås ju tidigare efter diabetes debuten operationen utförs9,21,23. Man ska alltså inte vänta med metabolkirurgi utan operera så snart som möjligt efter diabetesdebuten. Riskfaktorer för återfall eller att sjukdomen kvarstår trotts kirurgi är om det gått mer än åtta år sedan diabetesdebuten9 , om patienten påbörjat insulinbehandling eller om blodsockerkontrollen är dålig9,22,23.
De nya rekommendationerna är framtagna av en multidisciplinär expertgrupp bestående av 48 ledande kliniker och forskare, där man medvetet tillsåg att 75 procent var icke kirurger. Hittills har 45 professionella medicinska organisationer, 30 internmedicinska och 15 kirurgiska, ställt sig bakom dokumentet däribland American Diabetes Association, International Diabetes Federation, Endocrine Society de franska, tyska, italienska, spanska, brittiska, japanska, kinesiska och indiska professionella diabetes organisationerna samt International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders, för att nämna några. Förståelsen att man med metabol kirurgi i många fall kan få typ II diabetes att helt gå tillbaka, en effekt som kan kvarstå i flera decennier kan vara ett av de största förändringarna i behandlingen och förståelsen av diabetes sedan introduktionen av insulin på 20-talet4 .
Figur 1. Rekommendationer för användande av fetmakirurgi (metabolkirurgi) vid typ II diabetes. För patienter av asiatiskt ursprung sänks gränserna med 2,5 BMI enheter. Källa: Rubino et al. Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: A Joint Statement by International Diabetes Organizations. Diabetes Care 2016; Jun; 39 (6): 861-877.
Figur 2. Tunntarmen kommunicerar med bukspottkörteln så att denna kan anpassa insulinfrisättningen efter matens innehåll. Via hormonproducerande celler i slutet av tunntarmen kan denna stimulera bukspottkörteln att bilda mer insulin . Vid en Gastric-bypass kortas matens väg genom tarmen ned vilket leder till en snabbare frisättning av det insulinfrisättande hormonet Glucagon-like-peptid-1 vilket förbättrar blodsockret hos typ II diabetiker.
Sammanfattning
• Tunntarmen spelar en viktig roll i regleringen av blodsockret.
• Fetmakirurgi, nedan kallad metabol kirurgi, kan åstadkomma normalisering av blodsockret hos patienter med typ II diabetes. Effekten kan kvarstå under flera år och innebär att många diabetiker helt kan sluta med all sin medicinering efter operationen.
• Bäst effekt fås om operationen utförs så tidigt som möjligt efter diabetes debuten.
• Ett flertal randomiserade studier har visat att metabolkirurgi är överlägsen traditionell behandling med medicinering , kost och motion vad beträffar att uppnå blodsockerkontroll och frihet frånmedicinering hos typ II diabetiker (högsta evidensvärde 1A).
• Den goda effekten av metabolkirurgi på typ II diabetes gör att operation bör övervägas redan vid BMI 30kg/m2 på västerlänningar och 27,5 på asiater, om blodsockerkontrollen är otillfredsställande.
• Vid BMI 40 (37,5 för asiater) rekommenderas metabol kirurgi även vid välkontrollerat blodsocker.
• Studier har visat att patienter med BMI under 35 har lika god effekt på sin typ II diabetes som de med BMI över 35.
• Av de vanligaste operationsmetoderna har duodenal switch bäst effekt på diabetes, följt av gastric bypass och därefter gastric sleeve.
Referenser
1. Rubino F. Nathan DM, Eckel RH, et al. Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: A Joint Statement by International Diabetes Organizations. Diabetes Care 2016; Jun; 39 (6): 861-877. Fritt tillgänglig på; http://care. diabetesjournals.org/content/39/6/861
2. O. Leyton. Diabetes and operation: A note on the effect of gastro-jejunostomy upon a case of mild diabetes mellitus with a low renal threshold. Lancet 1925. Volume 206, No. 5336, p1162–1163, 5 December; Originally published as Volume 2, Issue 5336
3. Pories WJ1, Swanson MS, MacDonald KG, et al. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus. Ann Surg. 1995 Sep;222(3):339-50; discussion 350-2
4. Rubino F. Medical research: Time to think differently about diabetes. Nature. 2016 May 24;533(7604):459-61.Fritt tillgänglig på: http://www.nature.com/news/medicalresearch-time-to-think-differently-aboutdiabetes-1.19955
5. Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K, et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. N Engl J Med 2012;366:1567–1576
6. Mingrone G, Panunzi S, DeGaetano A, et al. Bariatric surgery versus conventional medical therapy for type 2 diabetes. N Engl J Med 2012; 366:1577–1585
7. Mingrone G, Panunzi S,De Gaetano A, et al. Bariatric-metabolic surgery versus conventional medical treatment in obese patients with type2 diabetes: 5 year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial. Lancet 2015;386:964–973
8. Dixon JB, O’Brien PE, Playfair J, et al. Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 2008;299:316–323
9. Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, et al.; STAMPEDE Investigators. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetesd 3-year outcomes. N Engl J Med 2014;370:2002– 2013
10. Ikramuddin S,Korner J, Lee WJ, et al. Roux-en-Y gastric bypass vs intensive medical management for the control of type 2 diabetes, hypertension, and hyperlipidemia: the Diabetes Surgery Study randomized clinical trial. JAMA 2013;309:2240– 2249
11. Ikramuddin S, Billington CJ, Lee WJ, et al. Roux-en-Y gastric bypass for diabetes (the Diabetes Surgery Study): 2-year outcomes of a 5-year, randomised, controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:413–422
12. Courcoulas AP, Goodpaster BH, Eagleton JK, et al. Surgical vs medical treatments for type 2 diabetes mellitus: a randomized clinical trial. JAMA Surg 2014;149:707– 715
13. Courcoulas AP, Belle SH, Neiberg RH, et al. Three-year outcomes of bariatric surgery vs lifestyle intervention for type 2 diabetes mellitus treatment: a randomized clinical trial. JAMA Surg 2015;150:931– 940
14. Halperin F, Ding SA, Simonson DC, et al. Roux-en-Y gastric bypass surgery or lifestyle with intensive medical management in patients with type 2 diabetes: feasibility and 1-year results of a randomized clinical trial. JAMA Surg 2014;149:716–726
15. Liang Z, Wu Q, Chen B,et al. Effect of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery on type 2 diabetes mellitus with hypertension: a randomized controlled trial. Diabetes Res Clin Pract 2013;101:50–56
16. Wentworth JM, Playfair J, Laurie C, et al. Multidisciplinary diabetes care with and without bariatric surgery in overweight people: a randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:545– 552
17. Parikh M, Chung M, Sheth S, et al. Randomized pilot trial of bariatric surgery versus intensive medical weight management on diabetes remission in type 2 diabetic patients who do NOT meet NIH criteria for surgery and the role of soluble RAGE as a novel biomarker of success. Ann Surg 2014;260:617–622; discussion 622–624
18. Ding SA, Simonson DC, Wewalka M, et al. Adjustable gastricband surgery or medical management in patients withtype 2 diabetes: a randomized clinical trial. J Clin Endocrinol Metab 2015;100:2546– 2556
19. Cummings DE, Arterburn DE, Westbrook EO, et al. Gastric bypass surgery vs intensive lifestyle and medical intervention for type 2 diabetes: the CROSSROADS randomised controlled trial. Diabetologia 2016;59:945– 953
20. Gloy VL, Briel M, Bhatt DL, et al. Bariatric surgery versus non-surgical treatment for obesity: a systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials. BMJ 2013;347: f5934
