Två postoperativa komplikationer – kan vi förstå hur det hände?
2016-09-27 / Svensk Kirurgi / Volym 74 / Nr 4 / 2016
Att beskriva en kontinuerlig verklighet i kategorier har sina utmaningar. Ibland måste man kategorisera för att ha en chans att undersöka samband och ovanliga händelser, men det riskerar alltid att bli trubbigt. Per-Olof Nyström reflekterar kring detta och beskriver två fall med postoperativa komplikationer.
PER-OLOF NYSTRÖM
p-o.nystrom@telia.com
Linköping
Nyligen träffade jag två patienter som tycktes ha likheter men också några olikheter i sin bakgrund och i förloppet på ett sådant vis att jag undrade om sådana likheter och olikheter kan användas för att förstå det som händer med patienterna. Det kan knappast sägas att kirurgin förstår mekanismerna i det postoperativa förloppet eller förklaringen till de postoperativa komplikationerna. Kirurgin tänker gärna i kategorier; man, kvinna, ung, gammal, ASA klass, diagnos och operation. Även förloppet postoperativt beskrivs i kategorier; okomplicerat, komplikation, reoperation, lungemboli eller sårinfektion. Den sortens tänkande om risk preoperativt och rapportering av kirurgins resultat fungerar dåligt för att beskriva verkligheter som är graderade. En patients preoperativa risk för att något oönskat skall hända postoperativt har en sannolikhet någonstans mellan 0 och 100 procent. För varje omständighet som kan läggas till ökar risken i små steg. Till exempel ökar risken för varje högre ASA klass, men tämligen oprecist och för den enskilda patienten är betydelsen svårbedömd. Bara i liten mån tar kirurgin kliniska beslut baserat på patientens ASA klass. Den rapporteras inte med WHOs checklista, som ett uttryck för att informationen inte ges tillräcklig vikt.
De postoperativa oönskade händelserna har också mycket olika allvar. Den postoperativa infektionen är oftast trivial men ibland behöver den en reoperation eller intensivvård. Att då rapportera en infektionsfrekvens i klump på 24 procent som en aktuell infektionsinriktad vetenskaplig undersökning gjorde visar den svå- righet kirurgin har med att beskriva resultaten och förstå dem. Frågan blir hur mycket som kan förstås med kategorier i en kontinuerlig verklighet? Borde kirurgin sträva efter kontinuerliga mått på patienterna och resultaten? Eller åtminstone använda mer graderade skalor än ja/nej?
Fall 1
Patienten är en kvinna på 44 år, ASA 1, med en diagnos av ulcerös kolit. Under det första skovet gjordes kolektomi för åtta år sedan, vilket följdes av rekonstruktion med ileorektal anastomos (IRA) i en andra operation. Från början hade patienten en hög avföringsfrekvens. Efter några år tillkom trängningar och till slut ofrivilliga läckage. Inflammationen i rektum var måttlig och anti-inflammatorisk behandling hade ingen effekt. IRA togs upp med ileostomi i en tredje operation. Patienten önskade en bäckenreservoar för att hon inte tålde stomin. Ett kejsarsnitt och två abdominella revisioner av stomin betyder att den aktuella operationen blev hennes sjunde laparotomi. Bäckenreservoaren tog 2 timmar 15 minuter att utföra utan några missöden. Blödningen skattades till 50ml. Det förelåg inga adherenser i buken trots flera laparotomier. Postoperativt hade patienten en oväntat hög CRP-reaktion i förhållande till operationens storlek. Hon besvärades av smärtor i nedre buken särskilt på höger sida utan någon feber eller andra tecken på infektion. CRP sjönk som förväntat men planade ut kring 60 mg/l (Fig. 1). Det gjordes en CT buk på dag sju, som visade fri gas och vätska mer än som kan förväntas en vecka efter operationen. Det fanns inget läckage enligt kontrastingjutningen. Hon sattes in på antibiotika (Tazocin). Dag åtta gjordes en explorativ laparotomi som visade en avgränsad inflammation i bäckeningången framtill men inte i lilla bäckenet och odlingar från områ- det var negativa. Den precisa förklaringen sågs inte. Efter reoperationen sjönk CRP och någon ytterligare oönskad händelse observerades inte. Hon skrevs hem 20 dagar efter reservoaroperationen.
Fall 2
Patienten är en kvinna på 75 år, ASA 2, med cancer i höger kolon, pT3bN0M0. Ingen väsentlig sjukhistoria i övrigt. Hon planerades för laparoskopisk resektion men man fann det svårt att visualisera anatomin och driva mobiliseringen. Det beslutades därför om konvertering till öppen operation. Hela operationen tog 5 timmar 30 minuter med 200 ml uppskattad blödning. Anastomosen syddes. Redan på postop hade patienten en feberreaktion som blev tydligare första postoperativa dagen med temp 38,9. Hon visade samtidigt en tydlig desaturation med ett lägsta värde på 78 procent på luft. Blododlingar visade sig senare vara negativa. Hon sattes in på Tienam. Dag två gjordes en CT thorax som visade bilateral lungemboli, som behandlades med Innohep i hög dos. Patientens CRP svar blev högt, som kunde förväntas av operationen (Fig. 2). Hon klarade dock albumin, som blev lägst 30g/l trots flera dagars hög feber av lungembolin. Hon saturerade sig nästan normalt på tillförd syrgas och dag fyra–fem var hon feberfri med 95 procent saturation på luft. Hon skrevs hem fem dagar efter operationen. En ytlig sårinfektion diagnosticerades dag åtta med växt av Morganella morganii (en tarmbakterie).
Ett försök till jämförelse
Båda dessa patienter har en potentiellt allvarlig postoperativ komplikation som i båda fallen kan tyckas ”orättvis” i förhållande till den preoperativa riskprofilen. Det var preoperativt känt att den första patienten inte bildade adherenser i buken så den sjunde laparotomin kanske inte skall ses som en riskökning. Eller, är det så att varje ny operation skadar patientens kontroll av sin homeostas? Är det kanske så att den ackumulerade effekten beror på att adherenserna från de föregående operationerna gör den nya operationen till ett allt större kirurgiskt trauma? Den andra patienten illustrerar vad som kan hända när anatomin är svår och operationstraumat därför blir stort. Operationstiden är en känd markör för postoperativ risk där en bäckenreservoar gjord på 2 timmar 15 minuter kan motsvara 25:e percentilen av operationsskada medan en högersidig kolektomi på över fem timmar motsvarar 90:e percentilen av trauma.
Inflammation och risk
Kan skillnaderna i operationstraumat läsas som olika grad av postoperativ inflammation, vilket vi mäter som CRP? Typiskt har CRP en topp dag tre då inflammationsvågen orsakad av operationstraumat är som högst. Vi kan tänka det som en tsunami av inflammation som rullar genom patienten. Vi känner alla igen att patienten sackar dag tre–fyra från att ha tagit operationen bättre de första dagarna. När inflammationsvågen ebbat ut har patienten kanske tålt vågen eller så har vågen orsakat en svikt av patientens homeostas i något avseende. Det är väl känt från intensivvården att det är patientens oförmåga att tåla belastningen som är faran. Patienten måste klara att kompensera för ett hot mot homeostasen. Att bilda feber av en infektion är normalt men oförmågan till feber vid sepsis är livsfarligt. Båda patienterna visade högre toppar av CRP än vanligt. För den långa operationen kan CRP motsvara storleken på traumat men för den korta operationen borde ett betydligt lägre värde ha setts. Flera undersökningar om risken för postoperativ infektion finner att CRP över 150 mg/l dag tre–fyra är en högre risk. Det har föreslagits att CRP bör kombineras med sänkningen av albumin. Gränsen där anges till 25 g/l. CRP som blir högre än 150 mg/l i kombination med albumin lägre än 25 g/l är en högre risk och en intermediär risk med albumin över 25 g/l. I likhet med mycket annat om postoperativa förlopp är det kolorektal cancer som varit modelloperationen för sådana resultat.
Patienterna skiljer sig i detta avseende där den första patienten har lågt albumin och därför högre risk. Den andra patienten behåller albumin med lägst 30 g/l. I den diskussion som jag försöker föra här kan det förstås som att den andra patienten visserligen hade en högre tsunami av operationstraumat men homeostasen tålde det bättre. Hon återhämtade sig från lungembolin, blev feberfri och saturerade sig normalt redan efter några dygn. Hon skrevs hem bara fem dygn efter operationen.
Figur 1. Postoperativ C-reaktivt protein svar hos patient 1 med proktektomi och bäckenreservoar för ulcerös kolit. CRP dag 0 är pre-operativt värde.
Figur 2. Postoperativ C-reaktivt protein svar hos patient 2 med höger kolektomi för cancer. CRP dag 0 är preoperativt värde.
Var komplikationen en infektion?
Reoperationen för peritonit hos den första patienten var en kort öppning av buken under en halv timme. Den operationen gav ingen ny våg av inflammation utan CRP sjönk. Tre odlingar från buken var negativa, liksom två blododlingar hos den andra patienten. Båda patienterna ställdes på antibiotika, nästan reflexmässigt, som första behandling för komplikationen, före diagnostiken var klar. Infektionen var osäker och det kan undras om antibiotika gjorde någon skillnad för någon av patienterna. Som ett sidospår noterades en odlingspositiv ytlig sårinfektion hos den andra patienten, diagnosticerad efter utskrivningen. Profylaxen och ett potent antibiotikum dag 1 aborterade inte den infektionen.
Bortom komplikationen – orsaken
De postoperativa komplikationerna kan rapporteras på en graderad skala enligt Clavien. Den första patienten med en reoperation blir grad 3b för laparotomi under narkos. Den andra patienten behandlades helt på vårdavdelningen med syrgas och heparin som ger Clavien grad 2. Det kan tyckas att bilateral lungemboli är allvarligare än en ny operation under narkos. Patienten orkade dock kompensera hotet mot homeostasen med hjälp av syrgas. Utan det kunde intensivvård behövts, grad 4, eller till och med lett till död, grad 5. Den första patienten re-opererades i ett skede när den nya operationen inte hotade homeostasen. Hennes CRP sjönk av reoperationen.
I tabell 1 sammanfattas de två patienternas likheter och olikheter. Jag har använt dem för att beskriva ett tänkande kring patienterna som grundas i bättre mätvärden än enkla kategorier och i kanske användbara biologiska modeller för vad som händer patienterna. Det behövs ytterligare utveckling av ett sådant tänkande för att förstå komplikationernas orsaker på en nivå där de kan undvikas.
Tabell 1. Sammanfattningen av de två patienternas förlopp.