Abdominal Aortic Aneurysm – Different Aspects on Screening
2016-10-06 / Svensk Kirurgi / Volym 74 / Nr 5 / 2016
Den 18 september 2015 försvarade Moncef Zarrouk sin avhandling Abdominal Aortic Aneurysm – Different Aspects on Screening vid Lunds Universitet. Huvudhandledare var professor Anders Gottsäter och bihandledarskapet stod docenterna Jan Holst och Bengt Lindblad för. Fakultetsopponent var docent Håkan Pärsson från Helsingborg.
Moncef Zarrouk
Malmö
moncef.zarrouik@med.lu.se
Abdominellt aortaaneurysm (AAA) definieras som en patologisk förstorad (≥ 3,0 cm) aorta distalt om njurartärerna och är en potentiellt dödlig kärlsjukdom som i de flesta fall är asymtomatisk(1). Vanligast är att första symtomet är en ruptur vilket resulterar i en 80-90 procentig mortalitet, där hälften avlider före ankomst till sjukhus(2). Rupturerat AAA (rAAA) är en av de mest dramatiska händelser som patienter och anhöriga kan drabbas av.
I Sverige avlider årligen cirka 700–1000 individer till följd av rAAA viket motsvarar ca 1,5 procent av dödsorsakerna hos män(3).
Bakgrund
Fyra randomiserade studier har visat att screening för AAA är kostandseffektvit vad gäller att reducera AAA relaterad mortalitet med 50 procent samt all typ av dödlighet med tre procent(4-7). Det är dessa studier som ligger till grund för introduktionen av AAA screening i Sverige sedan 2006 (Uppsala) vilket resulterat i att vi idag har ett rikstäckande nationellt screeningprogram för 65 åriga män. Att det endast är män som screenas beror på att prevalensen är högre hos män (1,5–1,8 %) jämfört med kvinnor (0,4 %)(8-11). Screening för AAA uppfyller samtliga kriterier ur världshälsoorganisationens (WHO) riktlinjer, som beskriver god praxis inom screeningverksamheter12. Av icke modifierbara riskfaktorer är manligt kön och åldrande de vanligaste faktorerna som ökar risken att utveckla AAA. Av de modifierbara riskfaktorerna är rökning i särklass den farligaste bakomliggande orsaken till AAA utveckling med odds ratio (OR) >3.1
Syfte och frågeställningar
Syftet med avhandlingen var att evaluera kirurgiska samt medicinska aspekter på detektion av sjukdomen AAA. I delarbete I har ett laboratorieprov använts, medan delarbete II-IV behandlar ultraljudsscreening för AAA diagnos.
• Kan aktiverat protein C (APC) och protein C inhibitorn (PCI, APCPCI komplexet) användas som en screeningmarkör för att upptäcka AAA? (Delarbete I)
• Hur påverkar socioekonomisk status (SES) hörsamhet och prevalens vid AAA screening? (Delarbete II)
• Kan samarbete med en extern professionell reklamfirma öka hörsamhet till AAA screening? (Delarbete III)
• Är AAA screening fortfarande kostnadseffektivt när prevalensen minskar och den medicinska samt kirurgiska utvecklingen förändrats? (Delarbete IV)
I delarbete I(13) utvärderades en laboratoriekemisk metod för AAA-detektion hos 511 patienter med perifer ateroskleros; om nivåer av APC-PCI komplexet kan användas som markör för AAA. Aortadiameter visade sig korrelera med APC-PCI komplexnivån, som var högre hos män med AAA än hos dem med normal aortavidd. Med ett tröskelvärde för APCPCI komplex på > 0,15 μg/L uppnåddes specificitet på elva procent, sensitivitet på 97 procent och ett negativt prediktivt värde på 96 procent avseende AAA. Patienter med perifer aterosklerotisk sjukdom har hög prevalens av AAA, och resultaten antyder att mätning av APC-PCI komplexnivåer skulle kunna användas för att selektera patienter inför den fortsatta bilddiagnostiska aneurysmscreening som visade sig vara nödvändig med tanke på metodens låga specificitet (figur 1).
I delabete II(9) analyserades hörsamheten vid ultraljudsscreening för AAA och AAA-prevalens i 16 kommuner i sydvästra Skåne i relation till socioekonomiska variabler. Hörsamheten (figur 2) i hela området var 80,2 procent (6630/8269), men varierade mellan 64,4 procent och 89,3 procent i olika kommuner, och minskade med ökande andel invandrare och socialbidragstagare i kommunerna. Hörsamheten i Malmös stadsdelar ökade med ökande medelinkomst och minskade med ökande andel invandrare och ökande arbetslöshet. AAA-prevalensen i Malmös stadsdelar ökade däremot med ökande andel rökare, invandrare och arbetslösa, men minskade med ökande medelinkomst. Män bosatta i områden med låg socioekonomisk status har alltså både sämre hörsamhet och högre AAA-prevalens. Arbetet visade att riktade insatser för att öka hörsamheten i socioekonomiskt missgynnade områden är angelägna.
Delarbete III(14) utgör en tillämpning av resultaten i delarbete II, och är en riktad insats för att öka hörsamheten i socioekonomiskt svaga områ- den. Tillsammans med en reklambyrå (The Fan Club©) utvecklades individuella screeninginbjudningar, innehållande en röd slips som illustrerade ett AAA, en individualiserad karta med vägbeskrivning till screeningen. Dessa sändes till 65-åriga män i två interventionskommuner med tidigare låg hörsamhet i vilka därvid hörsamheten ökade från 71,4 procent 2010–2012 till 78,1 procent 2013 (p=0.025). Denna siffra var då högre [OR 1,7; 95% konfidensintervall 1,1-2,6; p = 0.013] än i två utvalda kontrollkommuner där hörsamheten var oförändrad (75,5% 2010–2012 och 67,8%] 2013).
Delarbete IV(15) utgör en hälsoekonomisk analys av AAA-screeningprojektet i Malmö, vilket har delvis nya förutsättningar. Dels är AAA-prevalensen lägre än i de studier på vilka beslutet om AAA-screening grundats, dels opereras i praktiken alla patienter med stora AAA numera endovaskulärt istället för öppet, och dessutom erbjuds alla patienter med små aneurysm medicinsk sekundärpreventiv behandling med lipid- och blodtryckssänkning samt trombocytaggregationshämmare. I en Markovmodell utvecklad tillsammans med institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE) visade sig vinsten för varje screeningdeltagare vara 0,011 extra kvalitetsjusterade levnadsår (QALY). Detta innebar att screeningen kan betraktas som kostnadseffektiv med en inkrementell kostnadseffektkvot på 15710 € per QALY (146 500 kr) (tabell 1). Gjorde man antagandet att den medicinska behandlingen reducerade den totala dödligheten med fem procent blev det 14886 € per QALY (138800 kr). Detta skall sättas i relation till socialstyrelsens rekommendationer, ovannämnda kostnader motsvarar en måttlig kostnad per QALY.
Sammanfattning
Sammanfattningsvis visar resultaten i avhandlingen att biomarkören APCPCI komplexet ej kan användas för att upptäcka AAA hos patienter med perifer artärsjukdom, men ett negativ värde kan i princip utesluta förekomsten av AAA och därmed vidare behov av bilddiagnostik. Områden med missgynnande socioekonomisk ställning tenderar att inte hörsamma kallelsen till AAA screening då de på samma gång även har högre förekomst av sjukdomen. Att identifiera orsaken till att individer ej hörsammar kallelsen är mycket viktigt då detta påverkar kostnadseffektiviteten av all typ av screening. Med hjälp av externa professionella reklambyråer kan man öka hörsamheten till medicinska ändamål som till exempel AAA screening. Slutligen så är det fortfarande kostnadseffektivt att screena för AAA när prevalensen av sjukdomen minskat. Allt fler opereras endovaskulärt och alla erbjuds sekundärpreventiv medicinsk behandling.
Figur 1. Förhållandet mellan aortadiameter samt nivåer av aktiverat protein C och protein C inhibitor (ACP-PCI komplexet) hos 511 patienter med perifer arterosklerotisk sjukdom (r=0,138;P=0,002).
Figur 2. Geografiska skillnader avseende prevalensen av abdominellt aortaaneurysm (AAA) samt hörsamheten till AAA screening i de 16 kommunerna i sydvästra Skåne.
Referenser
1. Moll FL, Powell JT, Fraedrich G, Verzini F, Haulon S, Waltham M, et al. Management of Abdominal Aortic Aneurysms. Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011; 41:S1eS58.
2. Heather BP, Poskitt KR, Earnshaw JJ, Whyman M, Shaw E. Population screening reduces mortality rate from aortic aneurysm in men. Br J Surg. 2000;87:750-753.
3. Socialstyrelsen. Dödsorsaker 2013 – Causes of Death 2013 Stockholm: Socialstyrelsen; 2013.Artikelnummer: 2014-8-5. ISBN 978-91-7555-202-6.
4. Ashton HA, Buxton MJ, Day NE, Kim LG, Marteau TM, Scott RA, et al. The Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) into the effect of abdominal aortic aneurysm screening on mortality in men: a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:1531-9.
5. Scott RA, Wilson NM, Ashton HA, Kay DN. Influence of screening on the incidence of ruptured abdominal aortic aneurysm: 5-year results of a randomized controlled study. Br J Surg 1995;82:1066- 70.
6. Norman PE, Jamrozik K, LawrenceBrown MM, Le MT, Spencer CA, Tuohy RJ, et al. Population based randomised controlled trial on impact of screening on mortality from abdominal aortic aneurysm. BMJ 2004;329:1259.
7. Lindholt JS, Juul S, Fasting H, Henneberg EW. Hospital costs and benefits of screening forabdominal aortic aneurysms. Results from a randomised population screening trial. Eur JVasc Endovasc Surg 2002;23:55-60.
8. Svensjo S, Bjorck M, Wanhainen A. Current prevalence of abdominal aortic aneurysm in 70- year-old women. British journal of surgery 2012;100(3):367-372.
9. Zarrouk, M. Holst, J, Malina, M, Lindblad, B, Wann-Hansson, C.,Rosvall, M., et al. A. The importance of socioeconomic factors for compliance and outcome at screening for abdominal aortic aneurysm in 65-year-old men. J Vasc Surg 2013;58(1):50-55.
10. Wanhainen A, Bjorck M. The Swedish experience of screening for abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2011;53(4):1164-1165.
11. Linne A, Leander K, Lindstrom D, Tornberg S, Hultgren R. Reasons for non-participation in population-based abdominal aortic aneurysm screening. Br J Surg 2014;101(5):481-487.
12. Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Geneva: WHO;1968. Available from: http:// www.who.int/bulletin/volumes/86/4/07- 050112BP.pdf
13. Zarrouk M, Keshavarz K, Lindblad B, Gottsäter A. APC-PCI complex levels for screening of AAA in patients with peripheral atherosclerosis. Thrombolysis 2013;36:495-500.
14. Zarrouk M, Gottsäter A, Malina M, Holst J. A Academic vascular unit collaboration with advertising agency yield highercompliance in screening for abdominal aortic aneurysm. J Med Screen 2014;21:216- 218.
15. Zarrouk M, Lundqvist A, Holst J, Troëng T, Gottsäter A. Cost-effectiveness of screening for abdominal aortic aneurysm incombination with medical intervention in patients with small aneurysms. (Revised).
