Det vetenskapliga stödet för laparoskopisk rektalcancerkirurgi – en kort uppdatering

2016-10-06 / Svensk Kirurgi / Volym 74 / Nr 5 / 2016

Vissa ingrepp införs utan tydlig evidens och när det gäller introduktionen av laparoskopisk kirurgi på 90-talet uteblev många gånger den systematiska utvärderingen av nya ingrepp. Avseende kolorektalcancer finns det många studier som jämför laparoskopi med öppen kirurgi och Eva Angenete redogör här för kunskapsläget.

Eva Angenete
Göteborg
eva.angenete@gu.se

Laparoskopisk kirurgi vid kolorektalcancer infördes entusiastiskt under tidigt 1990-tal(1,2), men utvecklingen avstannade efter rapporter om ökad risk för porthålsmetastaser(3). Därefter initierades ett antal randomiserade studier kring framförallt koloncancer. Resultaten visade på fördelar för laparoskopisk kirurgi avseende mindre blödning, kortare vårdtid och bättre livskvalitet(4-7). En tidig rapport från Barcelona indikerade också bättre överlevnad vid koloncancer stadium III(8). Detta konfirmerades inte i långtidsresultaten och inte heller i andra randomiserade studier. Dock kunde laparoskopisk kirurgi vid koloncancer bekräftas som ett onkologiskt säkert alternativ till öppen kirurgi(9-13).

Non inferiority

Först de senaste åren har det publicerats större studier med längre uppföljningstid för laparoskopisk kirurgi vid rektalcancer. CLASSIC (1996–2002) inkluderade rektalcancer men var inte power-beräknad för onkologiskt utfall och resultaten visade ingen skillnad i lokalrecidiv eller överlevnad mellan laparoskopi och öppen kirurgi(12,14). Därefter har mindre studier från bland annat Hong-Kong (1993- 2007)(15), Spanien (2002-2007)(16) och Korea (COREAN 2006-2009)(17) redovisat långtidsresultat utan skillnader i CRM-engagemang, lokalrecidiv eller överlevnad. Bara COREAN (n=320) var adekvat power-beräknad för att utvärdera non-inferiority (figure 1) avseende sjukdomsfri överlevnad(17). Samtliga studier, inklusive COLOR II (n=1103)(18), har visat någon eller flera korttidsfördelar för laparoskopi såsom mindre blödning, snabbare återhämtning i tarmfunktion och kortare vårdtid, men ytterligare långtidsresultat har efterfrågats(19). I april 2015 redovisade COLOR II (n=1103) långtidsresultat som bekräftade non-inferiority avseende lokalrecidiv(20). Studien utfördes till stor del i Europa, Sverige inkluderade 23 procent av patienterna. Därefter har två studier publicerats; en från USA (ACOZOG z6051) (n=486)(21) och en från Australien (ALaCaRT) (n= 475)(22.) De har liknande upplägg med power-beräkning avseende en kombination av surrogatvariabler för onkologiskt utfall: CRM+kvalitet av TME preparatet + distal marginal (surgical success). Ingen av de två senaste studierna kunde demonstrera non-inferiority avseende den primära målvariabeln. Detaljer från de tre nämnda studierna ses i tabell 1. I samtliga studier inkluderades tumörer i stadium T1–T3. Inga skillnader sågs i grupperna avseende 30-dagars morbiditet eller mortalitet. Olika operationer i studierna Studierna skiljer sig åt. Till exempel tillåts hybridoperationer i bukhålan i ACOZOG z6051 och ALaCaRT, det vill säga den öppna operationen kan utföras laparoskopiskt i bukhålan så länge bäckendissektionen sker öppet. Detta kan förklara avsaknaden av skillnad i vårdtid mellan laparoskopi och öppen kirurgi. Det var få rektumamputationer (APR) relativt antalet låga tumörer i ACOZOGz6051 och framförallt i ALaCaRT jämfört med svenska siffror. Den stora åtskillnaden mot opererationssätt i Sverige kan göra resultaten svåra att applicera på svenska förehållanden. Resultaten från dessa tre studier har väckt uppmärksamhet såväl nationellt som internationellt(23-28). Sammantaget rekommenderas fortsatt registrering och utvärdering av tekniken. Genom SCRCR, vårt nationella kvalitetsregister, har vi i Sverige goda möjligheter att följa upp våra resultat och göra ytterligare studier. De studier som idag föreligger talar för att det i svenska förhållanden är onkologiskt säkert och innebär korttidsfördelar att operera rektalcancer laparoskopiskt.

Figur 1. Non-inferiority används när standardbehandlingen har en effekt jämfört med placebo och där man vill studera att en ny behandling inte har en kliniskt sämre effekt än standardbehandlingen. Oftast används ett 95 procentigt konfidensintervall (CI) och så fattas ett beslut om en ”non-inferiority marginal” som estimeras baserat på kunskap om kliniska effekter av behandlingen. Samtliga studier i denna resumé har olika non-inferiority marginal.

Referenser

1. Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy). Surg Laparosc Endosc. 1991;1(3):144-50.
2. Monson JR, Darzi A, Carey PD, Guillou PJ. Prospective evaluation of laparoscopicassisted colectomy in an unselected group of patients. Lancet. 1992;340(8823):831- 3.
3. Berends FJ, Kazemier G, Bonjer HJ, Lange JF. Subcutaneous metastases after laparoscopic colectomy. Lancet. 1994;344(8914):58.
4. Veldkamp R, Gholghesaei M, Bonjer HJ, Meijer DW, Buunen M, Jeekel J, et al. Laparoscopic resection of colon Cancer:consensus of the European Association of Endoscopic Surgery (EAES). Surg Endosc. 2004;18(8):1163-85.
5. Veldkamp R, Kuhry E, Hop WC, Jeekel J, Kazemier G, Bonjer HJ, et al. Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomised trial. Lancet Oncol. 2005;6(7):477- 84.
6. Janson M, Lindholm E, Anderberg B, Haglind E. Randomized trial of healthrelated quality of life after open and laparoscopic surgery for colon cancer. Surg Endosc. 2007;21(5):747-53.
7. Janson M, Bjorholt I, Carlsson P, Haglind E, Henriksson M, Lindholm E, et al. Randomized clinical trial of the costs of open and laparoscopic surgery for colonic cancer. Br J Surg. 2004;91(4):409-17.
8. Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Delgado S, Castells A, Taura P, Pique JM, et al. Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of nonmetastatic colon cancer: a randomised trial. Lancet. 2002;359(9325):2224-9.
9. Lacy AM, Delgado S, Castells A, Prins HA, Arroyo V, Ibarzabal A, et al. The long-term results of a randomized clinical trial of laparoscopy-assisted versus open surgery for colon cancer. Ann Surg. 2008;248(1):1-7.
10. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med. 2004;350(20):2050-9.
11. Buunen M, Veldkamp R, Hop WC, Kuhry E, Jeekel J, Haglind E, et al. Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: long-term outcome of a randomised clinical trial. Lancet Oncol. 2009;10(1):44-52.
12. Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H, Quirke P, Copeland J, Smith AM, et al. Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group. J Clin Oncol. 2007;25(21):3061-8.
13. Kuhry E, Schwenk WF, Gaupset R, Romild U, Bonjer HJ. Long-term results of laparoscopic colorectal cancer resection. Cochrane Database Syst Rev. 2008(2):Cd003432.
14. Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, Walker J, Jayne DG, Smith AM, et al. Shortterm endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2005;365(9472):1718-26.
15. Ng SS, Lee JF, Yiu RY, Li JC, Hon SS, Mak TW, et al. Long-term Oncologic Outcomes of Laparoscopic Versus Open Surgery for Rectal Cancer: A Pooled Analysis of 3 Randomized Controlled Trials. Ann Surg. 2013.
16. Lujan J, Valero G, Hernandez Q, Sanchez A, Frutos MD, Parrilla P. Randomized clinical trial comparing laparoscopic and open surgery in patients with rectal cancer. Br J Surg. 2009;96(9):982-9.
17. Jeong SY, Park JW, Nam BH, Kim S, Kang SB, Lim SB, et al. Open versus laparoscopic surgery for mid-rectal or low-rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): survival outcomes of an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2014;15(7):767-74.
18. van der Pas MH, Haglind E, Cuesta MA, Furst A, Lacy AM, Hop WC, et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II): short-term outcomes of a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2013;14(3):210-8.
19. Vennix S, Pelzers L, Bouvy N, Beets GL, Pierie JP, Wiggers T, et al. Laparoscopic versus open total mesorectal excision for rectal cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2014;4:Cd005200.
20. Bonjer HJ, Deijen CL, Abis GA, Cuesta MA, van der Pas MH, de Lange-de Klerk ES, et al. A randomized trial of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer. N Engl J Med. 2015;372(14):1324-32.
21. Fleshman J, Branda M, Sargent DJ, et al. Effect of laparoscopic-assisted resection vs open resection of stage ii or iii rectal cancer on pathologic outcomes: The acosog z6051 randomized clinical trial. JAMA. 2015;314(13):1346-55.
22. Stevenson AR, Solomon MJ, Lumley JW, Hewett P, Clouston AD, Gebski VJ, et al. Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection on Pathological Outcomes in Rectal Cancer: The ALaCaRT Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;314(13):1356-63.
23. Buchwald P. Laparoskopisk vs öppen resektionsteknik vid rektalcancer. Lakartidningen. 2015;2015-11-25.
24. Wise J. Laparoscopic resection for rectal cancer is not supported by studies. BMJ. 2015;351:h5308.
25. Bagcchi S. Laparoscopic resection not better in rectal cancer. Lancet Oncol. 2015;16(15):e533.
26. Reddy EV, Razvi MH, Mohan N, Ardhanari R. Rectal cancer: Time to change? Natl Med J India. 2015;28(3):135-6.
27. Ludwig AD, Fichera A. Laparoscopy for Rectal Cancer: Is the Story Settled? J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2016;26(4):302-4.
28. Tou S, Bergamaschi R. Laparoscopic rectal cancer resection: inferior to open or not? Colorectal Dis. 2016;18(3):233.

Till exempel görs gastrektomier för ventrikelcancer laparoskopiskt men med minilaparotomi för att ta ut preparatet och sy anastomosen. Kolecystektomier utförs laparoskopiskt med tre portar, lateralisering av pouchen istället för att lyfta upp gallblåsan som vi vanligen gör i Sverige, utan kolangiogra men med en väldigt omfattande blodstillning av leverbädden. Endoskopier, både gastro- och koloskopi samt ERCP, utförs i en mycket snabb takt med omedelbar dokumentation av bildfynden i patientens databaserade journal. Eftersom kirurgerna kan stämmas för felbehandling, sker en omfattande dubbel dokumentation pappersmässigt, trots att man har ett fungerande databaserat journalsystem. Även på detta sätt liknar systemet det amerikanska. Eftersom de kirurgiska placeringarna på sjukhus i Stockholm oftast sker på bukkirurgiska avdelningar, är möjligheten att se till exempel öppen hjärtkirurgi med hjärt-lungmaskin, torakoskopiska lungresektioner eller neurokirurgiska ingrepp spännande och intressanta för de studenter som funderar på att utbilda sig till kirurger. Sjukhuset har tillgång till de allra esta specialiteter som vid ett större sjukhus förutom organtransplantationer.

Generöst mottagande

Efter en arbetsvecka kommer så helgen där värdarna oftast ordnar utflykter till sevärdheter i omgivningen, gemensamma middagar och kulturella upplevelser. Vi brukar vid varje resa utmana våra värdar på antingen bordtennis eller någon annan bollsport. Senaste året har vi introducerat brännboll! Vi tror att en kurs som denna kan bidra till att ge helt nya perspektiv på hur sjukvården har utformats för stora delar av världens befolkning. Inom kirurgin poängterar kursen betydelsen av träning, träning och åter träning för att uppnå manuell färdighet men också en möjlighet att se kirurgiska problem lösas på ett något annorlunda tekniskt sätt än vad vi är vana vid. Bristen på hygienrutiner är en av de starkaste negativa upplevelserna som förhoppningsvis leder till att man uppskattar våra egna rutiner och restriktivitet med bredspektrumantibiotika.

På den positiva sidan får alla studenter ett välkomnande av de kinesiska värdarna som är svårt att överträffa. Den generositet och vänlighet som möter en besökare överglänser vårt eget sätt att ta emot gäster. Ibland kan schemat under vistelsen bli lite väl späckat, och kursledningen som följer med, får då se till att studenterna får en möjlighet att själva utforska staden med den gamla staden. En mindre variant av ”den kinesiska muren”, en stor parkanläggning och myriader av uteserveringar och små affärer.

Under kursen kommer varje student vidare att hålla en vetenskaplig presentation av antingen sitt examensarbete som man gjort terminen innan eller någon annan medicinsk presentation från det svenska perspektivet. Dessa tiominuters föredrag hålls på engelska och tolkas till kinesiska för en publik bestående av sköterskor, yngre läkare och de mer seniora kirurgerna vilka fungerar som handledare på de olika rotationerna. Vår bedömning är att den här typen av kurs kan vara en vinn-vinn situation. Både för de kinesiska värdarna som önskar mer internationella kontakter och träning på engelska, samtidigt som våra svenska studenter kan få en bättre förståelse för sjukvårdens villkor globalt sett, men också nya perspektiv på sin egen blivande verksamhet. Även om vi inte har realiserat något utbyte av ST-läkare, skulle man mycket väl kunna tänka sig en längre tids placering vid ett kinesiskt sjukhus, skulle ge nya insikter i kirurgiska tekniska lösningar och en enorm möjlighet till mängdträning av olika ingrepp.