Erfarenheter från brittisk bröstcancervård
2016-10-06 / Svensk Kirurgi / Volym 74 / Nr 5 / 2016
Hella Hultin, vittberest kirurg från Uppsala, ägnar sig till vardags mest åt bröstcancerkirurgi. I denna artikel redogör hon för de intryck hon fick av sin vistelse i England där hon arbetade intensivt sida vid sida med brittiska kollegor.
Hella Hultin
Uppsala
hella.hultin@surgsci.uu.se
Att drabbas av bröstcancer är traumatiskt på flera sätt. En del av traumat utgörs av den i stort sett obligatoriska operationen och dess följder. I Sverige genomgår knappt hälften av patienterna mastektomi, medan övriga får bröstbevarande kirurgi. Vid bröstbevarande kirurgi kan med fördel onkoplastiska metoder användas för att bevara bröstets form. I de flesta fall är prognosen mycket god, men operationen, särskilt i kombination med postoperativ radioterapi, kan leda till exempelvis fibrosutveckling, smärtor och hudproblem. Många kvinnor upplever också försämrad livskvalitet, störd kroppsuppfattning och påverkan på sexualiteten efter ingreppet. Flera studier visar att bröstrekonstruktion (både direkt och senare) kan ge minskat psykiskt lidande och förhöjd livskvalitet hos den bröstcancerdrabbade kvinnan(1-3).
Onkoplastisk kirurgi
Trots detta har omfattningen av rekonstruktiv och onkoplastisk kirurgi varit generellt låg i Sverige, och varierat mellan olika orter. I Uppsala genomgår knappt fem procent av mastektomerade kvinnor omedelbar rekonstruktion. Onkoplastik innebär en kombination av kirurgiska och plastikkirurgiska principer, för att avlägsna tumören och rekonstruera bröstet. Denna teknik utvecklades av europeiska bröstkirurger som saknat en metodik för att åstadkomma kosmetiskt tillfredsställande resultat efter större resektioner(4,5).
The Royal Marsden Hospital
Under vintern 2015 fick jag, med hjälp av bland andra Svensk Förening för Bröstkirurgi, vistas tre månader i England för att lära mig mer om onkoplastiska tekniker. Jag arbetade på The Royal Marsden Hospital, anslutet till NHS och bestående av tre separata sjukhus; i centrala London, Sutton och Kingston. En kortare tid besökte jag också bröstcentrumet i Nottingham.
I England bedrivs bröstcancerverksamheten lite annorlunda än i Sverige. Mammografiscreening börjar först vid 50 års ålder, och sker var tredje år. Många kvinnor söker själva då de upptäckt en knöl i bröstet. Neoadjuvant cytostatikabehandling är vanligare än i Sverige och den absoluta majoriteten (åtminstone vid dessa sjukhus) genomgår primär rekonstruktion vid mastektomi, med antingen inläggning av implantat eller lambåplastik. Operationer med fria lambåtekniker utfördes av plastikkirurger, medan bröstkirurger utförde skaftade lambåtekniker och övriga onkoplastiska metoder, inklusive implantatrekonstruktioner. Symmetriserande operation av kontralaterala bröstet utfördes vid behov och ett flertal onkoplastiska tekniker användes vid bröstbevarande kirurgi.
Bra omhändertagande
Något som imponerade storligen på mig var själva omhändertagandet av patienterna. Det var en absolut självklarhet att ha en och samma kirurg under hela vårdprocessen, både vid nybesök, operation och återbesök. Jag uppfattade att detta innebar en trygghet för patienterna och gjorde det lättare för alla inblandade. Man tittade med stora ögon på mig när jag berättade att jag hemma i Sverige ofta opererar patienter som någon annan har bedömt. Bröstsköterskorna hade dessutom egna mottagningar och deltog aktivt i både pre- och postoperativa besök. I Nottingham hade man sedan flera år så kallade Tea Partyn, på kvällstid. Detta var populära träffar där två specialutbildade sköterskor informerade, visade bilder och svarade på frågor under avslappnade former. Många patienter uttryckte uppskattning över dessa träffar.
Nybesöken på mottagningen var långa, ofta 45 min eller mer, och patienterna gavs mycket utrymme för frågor och diskussion. Ofta hade man gemensamma mottagningar, där en överläkare och ett par underläkare delade på en mottagningslista. Detta var ett effektivt system och i synnerhet för underläkarna blev det tillfälle för frågor och kunskapsinhämtande.
Tidskrävande formalia
Mycket kraft ägnades åt den obligatoriska consent form, som alla måste underteckna före operation och där hela den planerade processen beskrevs i detalj. Det var mycket tidskrävande och verkade inte ha juridisk betydelse då patienter som eventuellt hade klagomål i efterhand bara kunde hävda att de inte förstått informationen, varpå deras underskrift saknade betydelse. Man hade ännu inte gått över helt till datoriserad journal varför mycket kraft gick åt till att kopiera, scanna och leta efter olika papper. Det tog dock bara en vecka att få patologsvar.
Tumören sitter kl 12, 3 cm från mamillen och är 18 mm i diameter.
Resektionen är gjord med onkoplastisk teknik och litet lyft av areola.
Videokonferenser
MDM videokonferens med radiologer, onkologer och kirurger hölls en gång i veckan (utan patologers medverkan – endast utlåtanden fanns att tillgå). Till onkoplastisk videokonferens, där alla bröst- och plastikkirurger medverkade, anmäldes patienter där man av något skäl ville diskutera operationen. Företrädesvis var det bröstkirurgerna som anmälde patienter hit. Patienten blev fotograferad i sex olika standardpositioner med bar överkropp och buk. Detta var en rådgivande konferens, som jag upplevde att man tillmätte stor vikt, atmosfären var öppen och intresserad och många tog upp patienter där de antingen själva önskade råd eller där patienten begärt en samlad bedömning.
Kirurgiska principer
Knappt 70 procent av operationerna vid verifierad cancer eller in situ utgjordes av bröstbevarande kirurgi och det gjordes i princip alltid någon form av onkoplastik för att bevara bröstets form. Generellt sett gjordes nog mindre resektioner än i Sverige. Jag upplevde att man gjorde re-resektioner oftare än härhemma. Vid små bröst och små tumörer i yttre och nedre kvadranterna användes främst till exempel J-plastik, melon slice tekniker eller olika former av doghnut tekniker. Vid stora bröst användes för det mesta reduktionssnitt med inverterat T, uppflyttning av areolakomplexet, samt reduktion av kontralaterala bröstet.
Vid riskreducerande operationer av genbärare (BRCA1/2) gjordes oftast nipple sparing mastectomy, varvid man skickade fryssnitt av retromamillär vävnad. Rekonstruktionen gjordes med implantat eller lambå, då oftast DIEP (deep inferior epigastric perforator). Kvinnor som genomgick mastektomi fick oftast implantat, lika ofta med ADM (acellulärt matrix) som med så kallad dermal sling, där man använder patientens egen dermis som stöd och täckning av implantatet. Om radioterapi planerades postoperativt fick patienten oftast en expanderprotes, i annat fall fixed volume implantat. Användningen av antibiotika var mycket utbredd, alla som inte var allergiska fick en dos flucloxacillin samt en dos gentamicin peroperativt, kirurgens händer tvättades med Bethadine liksom alla (sterila) implantat, men de flesta behöll vigselringen på under det enkla paret handskar.
Avancerade lambåer
En del av tiden fick jag vara i Nottingham och se lambåtekniker som inte utfördes så ofta i London, till exempel LICAP (lateral intercostal artery perforator flap) och TDAP (thoracodorsal artery perforator flap). Detta var mycket intressant. Jag deltog också i deras återbesöksmottagningar och fick se många fantastiskt fina långtidsresultat. Dessa lambåer är klart mindre avanceradeän de fria lambåteknikerna och kan utföras av bröstkirurger som tränats i det. Med hjälp av dessa tekniker kan ytterligare patienter besparas en mastektomi, då en större lateral eller inferior defekt i bröstet kan fyllas ut med hjälp av vävnad från laterala bröstkorgsväggen. Dessa tekniker är också mer skonsamma då de inte involverar muskel, varför fler patienter kan komma i fråga.
I Nottingham hade man en liten apparat för preparatröntgen inne på operationssalen. Det var väldigt praktiskt att kunna röntga sitt preparat själv i precis det läge man önskade, och även väldigt tidsbesparande. Det är både roligt, utvecklande och ansträngande att jobba i ett annat system och på ett annat språk. Man träffar många trevliga människor, lär sig att det finns många sätt att göra saker på, men även att vi har det ganska bra hemma i Sverige, till exempel med en hyfsat reglerad arbetstid. Under mina tre månader var jag aldrig med om att en patient ströks från programmet på grund av tidsbrist. Däremot gick vi ganska ofta ut från salen först efter åtta på kvällen.
Referenser
1. Elder, E.E., et al., Quality of life and patient satisfaction in breast cancer patients after immediate breast reconstruction: a prospective study. Breast, 2005. 14(3): p. 201-8.
2. D’Souza, N., G. Darmanin, and Z. Fedorowicz, Immediate versus delayed reconstruction following surgery for breast cancer. Cochrane Database Syst Rev, (7): p. CD008674.
3. Harcourt, D.M., et al., The psychological effect of mastectomy with or without breast reconstruction: a prospective, multicenter study. Plast Reconstr Surg, 2003. 111(3): p. 1060-8.
4. Clough, K.B., et al., Oncoplastic techniques allow extensive resections for breastconserving therapy of breast carcinomas. Ann Surg, 2003. 237(1): p. 26-34.
5. Macmillan, R.D. and S.J. McCulley, Oncoplastic Breast Surgery: What, When and for Whom? Curr Breast Cancer Rep. 8: p. 112-117.
