Screening för bukaortaaneurysm

2016-10-06 / Svensk Kirurgi / Volym 74 / Nr 5 / 2016

Socialstyrelsen har under våren 2016 utfärdat en rekommendation för screening av bukaortaaneurysm ”Hälsooch sjukvården bör erbjuda screening för buk-aortaaneurysm till 65-åriga män genom en engångsundersökning med ultraljud”. Detta belystes under årets Kirurgvecka i Malmö med ett symposium om aortascreening där Anders Wanhainen, Akademiska Sjukhuset, Uppsala och Rebecka Hultgren, Karolinska Sjukhuset, Stockholm, var moderatorer.

PETER ELBE
peter.elbe@karolinska.se
Stockholm

Anders Wanhainen inledde sessionen med ett globalt perspektiv på aortascreening. Det finns starka evidens (fyra stora randomiserade kontrollerade studier) för att screening sänker mortaliteten i bukaortaaneurysm (AAA) genom att förebygga rupturer. Samtliga guidelines i Europa och Nordamerika rekommenderar i någon form screening av 65-åriga män. Prevalensen för AAA sjunker i flera västländer. Den var i slutet av 90-talet för äldre män cirka fem procent medan den idag är ungefär 1,5 procent.

Internationella jämförelser

I USA rekommenderas att alla 65-åriga män som rökt > 100 cigaretter, samt män och kvinnor med hereditet för AAA, ska screenas. Detta infördes 2007 via Medicare, ett federalt sjukförsäkringssystem, som finansierar sjukvård för medborgare 65 år och äldre, men uppslutningen har varit mindre än en procent! Det finns således ett rikstäckande program, men det föreligger i praktiken ingen nationell screening. Referat Kirurgveckan I Storbritannien initierades screening av 65 åriga män 2009 och 2013/2014 var den nationstäckande med en uppslutningsfrekvens på 78 procent och en prevalens på 1,3 procent. Sverige var tidigt ute med aortascreening och det initierades 2006 i Uppsala län. Fler län har sedan successivt anslutit sig och 2015 blev det rikstäckande. I Sverige har vi en hög uppslutningsfrekvens på 84 procent och en prevalens på 1,5 procent.

Anders Wanhainen fortsatte med att reflektera över framtidsperspektivet på screening. Intervallen för ultraljudskontroller bygger på äldre data och troligen kommer de att glesas för de små AAA, då vi nu vet mer om dessas naturalförlopp. Sub-aneurysm, ett förstadium till ett äkta aneurysm, har visat sig kunna progrediera till AAA och även till större operationskrävande AAA, varför även de med sub-aneurysm eventuellt bör inkluderas i surveillance-program. Det har undersökts extensivt huruvida någon typ av farmaka kan sänka tillväxthastigheten i aneurysmet men än så länge har man inte kunna visa det. Kvinnor har en mycket lägre prevalens för AAA (0,4 % bland svenska 70-åriga kvinnor) än män, men rökande kvinnor har en högre prevalens än gruppen 65 åriga män. Kommer vi eventuellt se en selektiv screening av vissa riskgrupper hos kvinnor?

Mentometerfråga

Nu testades mentometerknapparna! Har du läst socialstyrelsens riktlinjer om screening för bukaortaaneurysm? Förvirring råder men de flesta verkar inte ha läst dem ännu men planerar att göra det.

Socialstyrelsens process

Jan Holst, Skånes Universitetssjukhus, Malmö, och Arvid Widenlou, Socialstyrelsen, Stockholm, presenterade Socialstyrelsens rekommendationer för aortascreening. Regeringen har givit Socialstyrelsen uppdraget att bedöma om det ska finnas ett nationellt screeningprogram för bukaortaaneurysm. Socialstyrelsen initierar, efter att de fått uppdraget av regeringen, därefter en första bedömning och om de fattar beslut att gå vidare tillsätts en grupp experter inom screeningområdet. Denna grupp tar fram ett vetenskapligt underlag, utifrån ett flertal bedömningskriterier, som sedan bedöms av en sakkunnig-grupp (Jan Holst var ordförande), som i detta fall förordade att ta det till nationella screeningrådet för vidare bedömning. Socialstyrelsen fattar sedan ett beslut och om det går vidare tar den tillsatta gruppen med experter fram underlag för ytterligare ett par bedömningskriterier, som måste uppfyllas, innan det nationella screeningrådet kan bedöma helheten. Om det nationella screeningrådet är positiva i frågan görs en hälsoekonomisk analys. Socialstyrelsen beaktar därefter inkommande synpunkter tillsammans med det nationella screeningrådet och Socialstyrelsens generaldirektör fattar därefter ett beslut i åtagandet. Våren 2016 var den cirka 1,5 års långa processen klar och socialstyrelsen kommer med en rekommendation i frågan aortascreening.

Rekommendation

Hälso och sjukvården bör erbjuda screening för bukaortaaneurysm till 65åriga män genom en engångsundersökning med ultraljud. En uppföljning av screeningundersökningen bör erbjudas i de fall då bukaortadiametern är 30 mm eller mer. Hälso och sjukvården bör förbättra och utveckla det befintliga screeningprogrammet genom
• att ge tydlig och lättbegriplig information om programmet
• utföra kvalitetskontroller av screeningorganisationen
• systematiskt mäta och följa upp programmet.

Ultraljudsundersökning av bukaortan.

Alla inte eniga

Jan Adolfsson, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU, Stockholm), gick sedan vidare och presenterade den kritik som mött rekommendationen att alla 65 åriga män ska genomgå en ultraljudsundersökning. Ett tjugotal remisser kom in till socialstyrelsen och de bemöttes av socialstyrelsen och det nationella screeningrådet.

Screening för AAA är inte nödvändigt på grund av att prevalensen sjunker och att det därför är bättre att använda resurserna till annat mer givande? Prevalensen minskar, troligen sekundärt till den minskade tobaksrökningen, men hälsoekonomiska rapporter visar att det är kostnadseffekt ned till under en procents prevalens. Uppfattningen om screeningens positiva och negativa effekter går isär – är risken att skada större än nyttan? Oron för överdiagnostik verkar inte befogad. De som får diagnosen AAA har ett äkta aneurysm på 30 mm eller mer och studier visar att de bör övervakas med ultraljudskontroller för att kontrollera tillväxt och föregå en eventuell ruptur med en elektiv operation.

De psykosociala effekterna är sannolikt underskattade – hur är det med oro hos dem i uppföljningsprogram? I kvalitativa studier har man sett en påvisad oro under uppföljning som inte uppfyller operationsindikation, men den försvinner ofta efter operation. Inte i någon av de kvantitativa studierna har det påvisats någon allvarlig psykologisk påverkan som är mätbar med generella instrument.

Fler mentometerfrågor

Inom hur lång tid från att ett operationskrävande screeningupptäckt AAA identifierats ska patienten få träffa en kärlkirurg? Majoriteten ansåg att det bör ske inom två veckor. Vilka sköter er screeningmottagning? Patienter med AAA upp till 49 mm togs om hand i cirka hälften av fallen av sköterska och hälften av läkare. Patienter med AAA över 49 mm handlas i största utsträckning av kärlkirurg. Efter detta blev det en kort diskussion om väntetider till AAA operation. Ska de med screeningupptäckt AAA opereras snarare än ett AAA identifierat på annat vis? En kommentar från publiken var att i England ska operation, för AAA >55 mm, ske inom åtta veckor från det att remissen utfärdas från screeningverksamheten.

Svenska resultat

Sverker Svensjö, Falu Lasarett, Falun, tar nu vid under rubriken ”10 års AAA screening i Sverige – vad har vi uppnått?”. I samband med att screening för 65-åriga män initierades 2006, bildades även en nationell screeninggrupp, Swedish Aneurysm Screening Study Group (SASS), med representanter från hela landet. Den skapades i syfte att utbyta erfarenheter, men även för att samordna protokoll och studier. Genom samarbetet har screeningen i samtliga län till stor del harmoniserats vad gäller mätteknik och kontrollintervaller. I en nationell sammanställning har nu samtliga län, via ett gemensamt protokoll för datainsamling, rapporterat antal inbjudna, antal screenade, antal funna AAA och storlek, antal opererade screenade AAA, operationsmetod och 30 dagars mortalitet. Idag screenas cirka 45000 65-åriga män årligen och totalt har cirka 250 000 65-åriga män genomgått en screeningundersökning för AAA. Årligen upptäcks mer än 600 AAA och ackumulativt har cirka 3800 AAA identifierats.

Gruppens första studie Outcome of the Swedish nationwide abdominal aortic aneurysm screening programme är nyligen publicerad i Circulation. I studien används den nationellt sammanställda screeningdatan från Sveriges län mellan 2006 till 2015. I början var endast ett fåtal län anslutna men mot slutet var screeningen rikstäckande. I studien noteras en prevalens av AAA på 1,5 procent och en uppslutningsfrekvens på 84 procent. Totalt identifierades 3787 AAA varav 683 (18 %) opererats. Av dem genomgick 394 (58 %) öppen kirurgi och de resterande 289 (42 %) genomgick endovaskulär operation (EVAR). Man fann en 30-dagars mortalitet på 0,9 procent vid öppen kirurgi och 0,3 procent vid EVAR. Efter fyra år hade en fjärdedel av de med screeningupptäckta AAA genomgått en operation för deras AAA, vilket är jämförbart med andra stora studier. Att screening infördes successivt i Sverige gav möjligheten att jämföra länen mellan varandra, det vill säga de som screenat länge jämfört med dem som precis börjat. Vid jämförelse mellan länen noteras en 40 procentig riskreduktion i AAA-mortalitet i de län som screenat längre jämfört med de som precis anslutit sig. En årlig sänkning på fyra procent i AAA-relaterad mortalitet noteras under dessa första tio år. För att beräkna långtidseffekterna av screening användes en tidigare publicerad och validerad hälsoekonomisk modell. Det beräknades att 667 män behöver screenas för att förebygga ett dödsfall i AAA. För att förebygga ett dödsfall behöver 1,5 opereras, antalet elektiva operationer fördubblas och antalet operationer för ruptur halveras. Kostnadseffektiviteten bedöms som mycket god, och kostnaden per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår som låg och beräknades till 70000 kronor.

Sverige har således sedan ett år tillbaka en samordnad rikstäckande screeningverksamhet med hög uppslutningsfrekvens och det föreligger ett gott samarbete mellan de olika länen. Socialstyrelsens rekommendation om att 65-åriga män bör erbjudas aortascreening kan komma att revideras framgent när ytterligare data föreligger