Sekundär HPT – Överlevnadsnytta av paratyreoidektomi hos patienter med njursvikt i långvarig dialys

2016-10-06 / Svensk Kirurgi / Volym 74 / Nr 5 / 2016

Som del av ett välarrangerat och matnyttigt endokrinprogram inleddes tisdagen med symposiet ”Sekundär hyperparatyreoidism”. Den kirurgiska handläggningen är omdiskuterad och symposiet belyste detta med både presentation av en registerstudie och falldiskussioner.

Kenth Johansson
Västervik och Göteborg
kenthj@ltkalmar.se

Moderatorer Erik Nordenström och Martin Almqvist

Symposiet behandlade sekundär hyperparatyreoidism (sHPT) vid kronisk njursvikt där man får en kronisk stimulering med hyperplasi av bisköldkörtlarna på grund av hypokalcemi och D-vitaminbrist sekundärt till fosfatretention och en defekt D-vitaminkonvertering. Liknande tillstånd kan även bero på D-vitaminbrist vid olika malabsorptionstillstånd och ses även efter obesitaskirurgi (GBP). Dialyspatienter med sHPT kan ofta länge behandlas med kalciumtillskott, fosfatbindare, D-vitamin och kalcimimetica. Med tertiär HPT menas vanligen en autonom progressiv HPT med stigande parathormonvärden och hyperkalcemi. PTH-påslaget ger en ökad bennedbrytning med smärtor och ökad frakturrisk (osteitis fibrosa cystica/ chronic kidney disease mineral and bone disorder), vilket tillsammans med svårbehandlad sjukdom inför transplantation utgör indikation för kirurgisk behandling med paratyreoidektomi.

Kirurgiska behandlingsalternativ

• Subtotal paratyreoidektomi (sPTX), där man lämpligen lämnar en suturmärkt del av en paratyreoidea som är tekniskt lättast tillgänglig för re-operation, det vill säga ej lågt i jugulum, thymus eller recurrensnära.
• Total paratyreoidektomi (PTX) på halsen, som bör inkludera cervikal thymektomi, med eller utan autotransplantation av fraktionerad vävnad till subkutis på arm eller bukvägg. Vävnaden blir där fungerande efter cirka två–sex veckor och kan vid återfall extirperas i lokalanestesi. Denna teknik har dock en högre risk för tidig postoperativ hypoparatyreoidism och hypokalcemi.

Användningen av och nyttan med sPTX/PTX för patienter med kronisk njursvikt är varierande och ofta diskuterad.

Överlevnadsstudie

Kerstin Ivarsson och Elin Isaksson, båda ST-läkare Skånes Universitetssjukhus (SUS) och doktorander vid Institutionen för kliniska vetenskaper i Lund, presenterade resultat av en välgjord registerstudie avseende patientöverlevnad efter PTX1 . Studien utgår från Svenska njurregistret (SRR), som har nästan hundra procents täckningsgrad för dialyspatienter, data från Socialstyrelsens slutenvårdsregister, diagnosregister och dödsorsaksregister, samt det Skandinaviska kvalitetsregistret för tyreoidea, paratyreoidea och binjurekirurgi (SCRTPA), som också har en hög täckningsgrad > 80 procent. Studien inkluderade 20 056 patienter i SRR mellan 1991–2009. Under den tiden hade 579 patienter genomgått PTX varav 423 med fortsatt hemodialys och 156 med fungerande njurtransplantat vid tiden för PTX.

Varje PTX-opererad patient i dessa två grupper matchades avseende ålder, kön, orsak till njursvikt och tidsmässigt utgående från operationsdagen, med vardera en–fem icke opererade patienter i fortsatt dialys respektive med fungerande njurgraft (nested index referent study).

För gruppen PTX-opererade som var i fortsatt hemodialys, såg man en signifikant bättre överlevnad (HR 0,8), medan gruppen med fungerande njurgraft hade likvärdig överlevnad (HR 1,10) jämfört med kontrollgruppen. Resultaten varierade mellan regionerna men bestod vid en subanalys av tidsperioden före och efter introduktion av cinacalcet (Minpara) 2003 och var lika för kvinnor och män.

Orsaken till den bättre överlevnaden i PTX gruppen med kronisk dialys är föremål för fortsatta studier med liknande metod av Lundagruppen och man visade data avseende lägre cardiovaskulär morbiditet och mortalitet samt lägre risk för höftfraktur efter PTX. Vi ser fram emot slutresultaten av dessa studier som också inkluderar analys av nyttan med kalcimimetika som är kostnadsdrivande och biverkningsbelastat.

Falldiskussioner

Symposiet avslutades med en bra diskussion utifrån två fallpresentationer av Gunnar Sterner, njurmedicinkliniken SUS. Det ena fallet gällde en patient med rejektion av ett första njurgraft, dålig dialys-compliance och som tidigare hade opererats med PTX av tre körtlar på halsen. Vi konstaterade att man i ett sådant fall bör följa samma principer som vid persisterande sjukdom efter operation av primär HPT, det vill säga att göra lokaliseringsutredning inför eventuell reoperation, då risken för bestående hypoparatyreoidism och recurrensnervskada är betydligt högre efter reoperation.

Multidisciplinär bedömning

För kirurgisk bedömning av denna patientgrupp är det viktigt att ha dialog med njurmedicinare och transplantationsteam avseende komorbiditet, compliance och huruvida patienten är aktuell för transplantation. Vid planerad transplantation avråder flertalet erfarna endokrinkirurger från total PTX, då ett fungerande njurgraft förväntas reversera tillståndet. Vid enheter med högre volym av dessa patienter, som på Sahlgrenska sjukhuset, har en sådan dialog formaliserats i MDT konferens. Ett vårdprogram för denna grupp patienter planeras från Lund, och torde vara angeläget med tanke på de skillnader i handläggning som finns.

Referens

1. Ivarsson KM, Akaberi S, Isaksson E, Rainer E, Rylance R, Prytz KG, Clyne N, Almquist M. Nephrol Dial transplant 2015;30: 2027-2033.