Vadan och varthän?
2016-10-06 / Svensk Kirurgi / Volym 74 / Nr 5 / 2016
På senare tid har undanträngningseffekter av cancersatsningar och standardiserade vårdförlopp kommit i fokus. Även andra sjukdomar än de maligna kan med fördel centraliseras menar debattörerna och belyser data avseende IBD-kirurgi i detta avseende.
Per J. Nilsson
Stockholm
per.nilsson@karolinska.se
Ulrik Lindforss
Stockholm
ulrik.lindforss@karolinska.se
Caroline Nordenvall
Stockholm
caroline.nordenvall@karolinska.se
Svensk kolorektalkirurgi har stolta traditioner och håller i många avseenden mycket hög kvalitet. Efter att i drygt två decennier starkt fokuserat på kolorektalcancer i allmänhet och rektalcancer i synnerhet kan vi rapportera utomordentligt goda resultat på populationsnivå genom Svenska Kolorektalcancerregistret(1). Det kolorektalkirurgiska fältet omfattar dock även andra områden än cancerdiagnoserna. Såväl de proktologiska sjukdomarna som inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) är centrala för subspecialiteten.
Debatt
Vanligt i Sverige Sverige brukar betecknas som ett hög-incidensland vad gäller IBD och prevalensen har beräknats till 650/100 000 invånare(2). Trots stora framsteg inom gastroenterologisk behandling behöver en del patienter opereras. I litteraturen kan vi finna uppgifter att 10–28 procent av patienterna med ulcerös kolit (UC) genomgått kolektomi efter tio års sjukdomsduration(3,4) och för patienter med Crohn-kolit har än högre siffror rapporterats(5). Vissa observationer ger också vid handen att kolektomifrekvensen bland IBD-patienter är relativt stabil över tid – under åren 2000–2010 kolektomerades drygt 300 IBD-patienter årligen i Sverige(6).
Bättre ofta än sällan
Nivåstrukturering, centralisering och koncentration av fall har diskuterats flitigt under senare år och inom den onkologiska kirurgin pågår en process i denna riktning. År 2015 opererades rektalcancer på 35 svenska sjukhus och motsvarande siffra för koloncancer var 49 sjukhus(1). Vi är många som tror på principen att ”övning ger färdighet” och att hela vårdlaget runt patienten blir bättre om man är van vid patientkategorin, ingreppet och vården efter ingreppet. Det kan vara rimligt att anta att detta inte uteslutande gäller onkologisk kirurgi utan att även annan kirurgi har att vinna på att inte vara ”sällan-händelser”.
Volymutfall
Hur ser det då ut om vi försöker att titta på svensk IBD-kirurgi? De 3084 kolektomierna som ingick i studien 2000–2010 utfördes på sammanlagt 60 olika svenska sjukhus(6). Nästan 700 av operationerna utfördes på sjukhus med en årlig IBD-kolektomi frekvens på en–fem patienter och endast fyra– tio sjukhus kunde redovisa att mer än en IBD-patient/månad genomgick kolektomi. Kanske vill någon hävda att kolektomi vid IBD många gånger är en akutkirurgisk åtgärd och att det därför är viktigt att kompetens för detta finns överallt i vårt stora land? Sannolikt är dock en överväldigande majoritet av kolektomikandidaterna transportabla och även om de svenska resultaten inte kunde påvisa signifikant förhöjd mortalitet efter kolektomi på låg-volymssjukhus, så finns internationella data som pekar i den riktningen(6).
Rekonstruktiv IBD-kirurgi
De patienter som genomgått kolektomi bör ju som regel erbjudas rekonstruktiv kirurgi i syfte att återställa tarmkontinuiteten och bli av med sin stomi. Det är en grannlaga uppgift att välja rätt operation till rätt patient och att utföra kirurgin på ett säkert sätt. Om en bäckenreservoar planeras ska bäckendissektionen ske på ett sådant sätt att riskerna för urin- och sexualdysfunktion minimeras. Rekonstruktiv IBD-kirurgi kan därför betraktas som helt elektiv högspecialiserad kirurgi. Den naturliga följdfrågan är ju då om vi i Sverige betraktar rekonstruktiv IBD-kirurgi på detta vis.
En genomgång av förhållandena i Sverige 2000–2009 ger en annan bild(7). Mindre än hälften av de kolektomerade patienterna med diagnosen UC rekonstruerades och av dem som inte rekonstruerades primärt vid kolektomin var det bara 30 procent som rekonstruerades vid ett senare tillfälle. Hälften av de rekonstruerade patienterna fick en bäckenreservoar – den ur internationellt perspektiv vanliga operationen för UC-patienter. Ileorektal anastomos (IRA) var den vanligare tekniken, i synnerhet hos kvinnor. Den rekonstruktiva kirurgin på IBD-patienter utfördes på 59 olika svenska sjukhus och mer än 35 sjukhus utförde färre än fem rekonstruktiva ingrepp/år (IRA eller bäckenreservoar). Sannolikheten för att få tarmkontinuiteten återställd var signifikant högre om kolektomin utförts på ett högvolymssjukhus jämfört med på ett sjukhus med färre IBD-kolektomier.
Sverige – Danmark
I vårt västra grannland Danmark har man valt en helt annan strategi. Siffror ger vid handen att omkring 80 procent av de kolektomerade UCpatienterna genomgår rekonstruktiv kirurgi. Cirka 80 procent av dem som rekonstrueras genomgår bäckenreservoarkirurgi och sedan ungefär ett decennium utförs samtliga dessa operationer på fyra sjukhus i Danmark(8). Bilden kan sammanfattas i en tabell (se nedan).
Om man genomgår en stor rekonstruktiv operation som anläggande av bäckenreservoar önskar man givetvis ett så bra och långsiktigt resultat som möjligt. Utfall i olika populationer kan vara svåra att jämföra men vi har data på bäckenreservoar-failure i Sverige baserat på 1809 patienter och danska data utgående från 1991 patienter – data som torde kunna ge en uppfattning om hur bra det går för patienterna. I vårt svenska material finner vi en kumulativ failurefrekvens (definierat som förekomst av stomi) fem år efter bäckenreservoaroperation på 12,5 procent(9). I Danmark fann man vid analys av samtliga bäckenreservoarer anlagda mellan 1980 och 2013 en failurefrekvens (definierat som bortopererad reservoar eller ej nedlagd stomi) på 9,0 procent efter fem år. I Danmark kunde man ha längre uppföljning än i det svenska materialet och intressant nog så var kumulativ failure rate i Danmark lägre efter tio år än vad den var i Sverige efter fem år (12,3 % versus 12,5 %). De danska siffrorna visar dessutom att risken för failure var signifikant relaterad till sjukhusvolym med en justerad hazard ratio på 1,64 (CI 1,19-2,25) mellan lågoch högvolymssjukhus(8).
Multidisciplinärt
Den utveckling som skett och fortfarande pågår vad gäller onkologisk kolorektalkirurgi har till största delen drivits av professionen och samarbete mellan olika discipliner, som kolorektalkirurgi och onkologi, har varit ett fundament. Koncentration av patienter med rektal- och koloncancer till färre enheter har bidragit till utvecklat omhändertagande för många patienter och i registret kan positiv resultatutveckling avläsas. Även IBD-vården är av multidisciplinär karaktär och det torde finnas utrymme för förbättrade resultat – inte minst avseende IBD-kirurgin. Utöver rekonstruktiv IBD-kirurgi kan man misstänka att resultaten vid Crohn-kirurgi kan förbättras genom att fördelas på färre händer.
Regionala IBD-centra
Analys av siffror från åren 2000–2013 visar att vi i Sverige årligen utför omkring 70 sekundära IBD-rekonstruktioner efter kolektomi(9). I jämförelse med danska siffror tycks potential finnas att öka denna siffra och erbjuda fler patienter en möjlighet till stomifrihet. Med telemedicinska konferenser torde gastroenterologer och högspecialiserade kolorektalkirurger kunna samverka i patientens intresse. Genom tillskapande av regionala IBD-centra skulle högklassig kirurgi i relevanta volymer kunna erbjudas fler patienter. Förutsättningar för forskning och utveckling vad gäller kirurgisk vård av patientgruppen skulle etableras, liksom möjlighet till nationell samverkan. För IBD-patienter är utfallet av operationen viktigare än mycket annat. Detta är i många fall en ung patientgrupp som ska leva med följderna till den kirurgiska strategin under lång tid. Att mötas av läkare, sjuksköterskor och annan personal med intresse, kunskap och erfarenhet borde vara viktigare än att operationen utförs nära hemmet.
Genom RCC:s pågående nivåstruktureringsarbete koncentreras allt fler onkologiska diagnoser till våra universitetssjukhus. Förutsättningarna skiljer sig säkert mellan våra olika sjukvårdsregioner, men i några av dessa finns måhända förutsättningar att koncentrera IBD-kirurgin till andra enheter än de stora universitetssjukhusen? Telemedicinsk utrustning, universitetsaffiliering och öppet samarbetsklimat är alla förutsättningar som inte borde vara omöjliga att åstadkomma.
Kort sagt: Är det dags att vi börjar omstrukturera den kirurgiska IBD-vården i Sverige?
Referenser
1. https://www.cancercentrum.se/samverkan/ cancerdiagnoser/tjock–och-andtarm/kvalitetsregister/
2. Busch K, Ludvigsson JF, Ekström-Smedby K et al. Nationwide prevalence of inflammatory bowel disease in Sweden: A population-based register study. Aliment Pharmacol Ther 2014;39:57-68
3. Solberg IC, Lygren I, Jahnsen J et al. Clinical course during the first 10 years of ulcerative colitis: Results from a population-based inception cohort (IBSEN Study). Scand J Gastroenterol 2009;44:431-40
4. Leijonmarck CE, Persson PG, Hellers G. Factors affecting colectomy rate in ulcerative colitis: An epidemiologic study. Gut 1990;31:329-33
5. Solberg IC, Vatn MH, Hoie O et al. Clinical course in Crohn’s disease: Results of a Norwegian population-based tenyear follow-up study. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:1430-8
6. Nordenvall C, Ekbom A, Bottai M et al. Mortality after total colectomy in 3084 patients with inflammatory bowel disease: A population-based cohort study. Aliment Pharmacol Ther 2014;40:280-7
7. Nordenvall C, Myrelid P, Ekbom A et al. Probability, rate and timing of reconstructive surgery following colectomy for inflammatory bowel disease in Sweden: A population-based cohort study. Colorectal Dis 2015;17:882-90
8. Personlig kommunikation Prof. S Laurberg, Århus, Danmark
9. Nordenvall C, Olén O, Nilsson PJ et al. The fate of reconstructive surgery following colectomy for inflammatory bowel disease in Sweden: A population-based cohort study. J Crohns Colitis 2016 Epub ahead of print
