Årets P-O Granbergföreläsning: The Rise of Thyroid Cancer and its evolving management – when is less more?

2016-12-04 / Svensk Kirurgi / Volym 74 / Nr 6 / 2016

Årets P-O Granbergföreläsning under det endokrinkirurgiska programmet hölls av professor Julie Ann Sosa från Duke University, USA, i en välbesökt föreläsningssal.

Joakim Hennings
Östersund
joakim.hennings@umu.se

Professor Sosa har medverkat som en av de centrala kirurgrepresentanterna vid den nyligen utkomna revideringen av American Thyroid Associations (ATA) riktlinjer för tyreoideacancer och handläggning av knölar i tyreoidea och gjorde oss uppmärksamma på några intressanta områden och gav möjligheter till att reflektera.

Ökande incidens tyreoideacancer

Den första punkten professor Sosa tog upp var att incidensen av tyreoideacancer ökar kraftigt i Nordamerika och hela västvärlden. Man beräknar att tyreoidecancer till 2019 gått upp som den tredje vanligaste cancerformen bland kvinnor i USA. Vad står då denna ökning för? Det finns olika genes och de facto finns en generell ökning men också en del diagnostik-relaterade orsaker. Antalet finspetspunktioner har mer än dubblerats mellan 2006–2011 i USA. Dessutom görs allt fler ultraljudsundersökningar. De små differentierade tyreoideacancrarna (<1 cm) ökar mest i det amerikanska materialet och det har delvis varit en grund för ATA:s revidering av riktlinjer. Prognosen vid differentierad tyreoideacancer är i regel mycket god avseende överlevnad och det har väckts funderingar om riskerna med aggressiv utredning och behandling med beaktande av codex non nocere.

Kirurgisk överbehandling?

Professor Sosa ville lyfta tanken och trycka på att inte utreda och behandla små cancrar i onödan med risker för komplikationer utan någon vinst för patienten, vilket stöds av bland annat flera japanska studier där färre än åtta procent progredierar när man följt dem över 20 år. Detta i kontrast mot att 30 procent av dessa mikrocancrar genomgår kirurgi och radiojodablation i USA. Ett andra dilemma som togs upp var omfattningen av kirurgi. I kölvattnet av ökad incidens och diagnostik har frekvensen tyreoideakirurgi och då framför allt total tyreoidektomi ökat med 30 procent i USA. Sosa visade att ett ökat antal tyreoidektomier medför ett ökat antal komplikationer i absoluta tal och det gäller även för högvolymkirurger, så indikation är viktig. Det arbiträra mått på en centimeters tumörstorlek som skiljer rekommendation för att gå från hemityreoidektomi till total tyreoidektomi vid papillär cancer är baserad på väldigt lite vetenskap. Man har i ett eget material sett att det inte skiljer mellan hemityreoidektomi och total tyreoidektomi avseende mortalitet vid tumörstorlek en– fyra centimeter om man korrigerade för avancerade tumörer, det vill säga vid de flesta standardfall. Professor Sosa poängterade dock att det gällde mortalitet och att man måste väga in totalbild och patientens önskemål.

Profylaktisk körtelutrymning?

Det tredje området professor Sosa berörde var huruvida man skall göra profylaktisk central lymfkörtelutrymning vid differentierad tyreoideacancer. Några randomiserade kontrollerade studier finns inte och är inte rimligt att göra. Enligt ATA:s genomgång har utrymningen tveksamt värde för lokalrecidiv och numbers needed to treat är 31. Risker med postoperativ hypokalcemi och nervskada är inte försumbara. Rekommendationerna är enligt ATA att profylaktiskt göra detta bara på mer avancerade tumö­ rer (T3/T4) och dem med laterala metastaser vid diagnos (N1b). Terapeutisk central lymfkörtelutrymning görs dock vid påvisade metastatiska lymfkörtlar förstås. Som fjärde punkt tog Sosa upp signifikansen av halsmetastaser och ett eget material där man från Duke University visat att förekomst av fler än sex halsmetastaser påverkade mortalitet negativt både i gruppen över och under 45 år och att man inte ska riskera att undervärdera detta i behandlingen av yngre patienter.

Kirurgvolym

När det gäller kirurgisk vana och dess inverkan tog Sosa definitivt avstånd från det tidigare diskuterade punkterna om att less is more. Man hade själva studerat operationsfrekvenser och konstaterat att mer än hälften Årets P-O Granbergföreläsning: The Rise of Thyroid Cancer and its evolving management – when is less more? Årets P-O Granbergföreläsare professor Julie Ann Sosa till höger tillsammans med endokrinkirurgföreningens ordförande Cia Ihre-Lundgren flankerande SFEK:s utbildningsansvarige Martin Almquist. av kirurgerna som utför tyreoideakirurgi i USA gör en operation per år. I en studie för att försöka kartlägga något tröskelvärde på gruppnivå kom man fram till att ett antal av 25 totala tyreoidektomier per år nog kunde anses ge en platånivå, men att de som gör detta också gör ett antal hemityreoidektomier, så att det totala antalet tyreoideaingrepp för en god kvalitetsnivå kanske ligger på åtminstone det dubbla.

Efter professor Sosas tänkvärda föreläsning följde en intressant diskussion och där hon också passade på att gå utanför att vara ATA-representant och på fråga från auditoriet bland annat diskuterade ett intellektuellt tänkvärt alternativ med enbart hemityreoidektomi och ensidig central lymfkörtelutrymning vid lågrisk differentierad tyreoideacancer för att undvika hypoparatyreoidism med bibehållen god prognos. Många av oss åhörare uppskattade detta att kunna gå utanför konventionen och genom att ifrågasätta det vi gör försöka vinna ny kunskap, men att också basera riktlinjer på de studier och data som finns samt att utvärdera det vi gör i validerade register.

Professor Sosa avtackades med en varm applåd och hade sympatiskt nog för avsikt att hinna med litet fjällvandring innan återfärden mot USA.

(Reds anm: primum non nocere: latinsk fras – först av allt, att inte skada)

Årets P-O Granbergföreläsare professor Julie Ann Sosa till höger tillsammans med endokrinkirurgföreningens ordförande Cia Ihre-Lundgren flankerande SFEK:s utbildningsansvarige Martin Almquist.