Arteria mesenterica superior syndrom – en fallbeskrivning
2016-12-04 / Svensk Kirurgi / Volym 74 / Nr 6 / 2016
Vi tycker det är trevligt med presentationer av ovanliga tillstånd i tidningen. David Rellme beskriver här en ovanlig orsak till kräkningar som dock är bra att ha i åtanke.
David Rellme
Kristianstad
david.rellme@skane.se
Arteria mesenteric superior (SMA)-syndrom är ett ovanligt tillstånd som först beskrevs av österrikaren Carl von Rokitansky i mitten av 1800-talet(1). Tillståndet benämns ibland Wilkies syndrom efter skotten David Wilkie som beskrev samma tillstånd i början av 1900-talet2 . SMA-syndrom innebär att duodenum komprimeras mellan aorta och SMA vilket ger akut eller kronisk duodenalobstruktion.
Ätstörningar?
Fallet beskriver en 23-årig kvinna som utretts via BUP i tonåren för ätstörningar. Hon förnekar ätstörningar men beskriver att hon sällan känner sig hungrig. Hon berättar också att hon ofta får magknip i samband med måltid vilket har gjort att hon undviker gemensamma middagar och restaurangbesök. Hon söker akutmottagning på grund av plötsligt påkomna buksmärtor och känsla av uppblåsthet. Datortomografi visar kraftigt utspänd ventrikel och proximal duodenum. Övre passageröntgen visar passageproblem i duodenum. På misstanke om SMA-syndrom görs en angiografi av bukkärl som visar snäv vinkel mellan a. mesenterica superior och aorta. Man utförde en laparatomi där man fann en vidgad duodenum fram till a. mesenterica superior, där det var uppenbart strama förhållanden. Duodenojejunostomi utfördes på patienten. Två månader senare hade patienten gått upp 4,5 kg och fått ett mer normalt ätbeteende. Under de efterföljande åren vårdas hon vid tre tillfällen på sjukhus, vid ett tillfälle på grund av ventrikelulcus och vid två tillfällen återigen på grund av ventrikelretention. Gastroskopi visar öppetstående anastomos. Passageröntgen och ventrikelscintigrafi visar fördröjd ventrikeltömningshastighet såsom vid gastropares.
Illamående vanligt
SMA-syndromet karakteriseras av kompression av duodenum mellan SMA och aorta. Vinkeln mellan SMA och aorta är vanligtvis kring 45 garder och det aortomesenteriska avståndet 10–20 mm, medan de hos patienter med SMA-syndrom är kraftigt reducerad på grund av minskning av den mesenteriella fettkudden.
Man kan dela upp de drabbade av SMA syndrom i två grupper:
• De som insjuknar efter kirurgi, klart vanligast efter skolioskirurgi.
• Patienter med plötslig viktnedgång till följd av exempelvis AIDS, cancer, malabsorption, brännskada eller anorexia(3). Man har sett att smal och astenisk kroppsform predisponerar för SMA-syndrom(4).
Symtomen som patienterna söker med innefattar ofta: buksmärta, illamående, kräkningar och aptitlöshet(5). Ofta har problemen funnits där en längre tid vilket inte sällan resulterat i att patienterna är ordentligt underviktiga. En datortomografi eller övre passageröntgen kan ofta inge misstanke om SMA-syndrom där man ser en kraftigt dilaterad ventrikel och proximal duodenum samt fördröjd kontrastpassage. För att kunna identifiera aortomesenteriska vinkeln rekommenderas angiografi(4). I det akuta skedet är en ventrikelsond ofta fullt tillräckligt för avlastning. Konservativ behandling rekommenderas primärt, vilket går ut på att optimera näringsintaget för att öka mängden intraabdominellt fett och på så sätt öka den aortomesenteriella vinkeln och minska kompressionen mot duodenum. Man kan behöva sätta en nasoduodenal sond eller ge parenteral nutrition. Om konservativ behandling misslyckas är kirurgi indicerat. Man rekommenderar då duodenojejunostomi öppet eller laparoskopisk(5).
Postoperativa bekymmer med utebliven viktuppgång och fortsatta episoder med buksmärtor, där man senare konstaterat gastropares, finns beskrivet i litteraturen3,6,7. Det finns fallstudier där man provat gastrisk pacemaker samt ventrikelreducerande kirurgi för att komma åt problematiken men inga större studier. Uppenbart strama förhållanden under a. mesenterica superior. Friläggning inför duodenojejunostomi.
Sammanfattning
SMA-syndrom är en ovanlig diagnos som man kan misstänka hos patienter som just genomgått skolioskirurgi alternativt haft en snabb viktnedgång. Kirurgi är indicerat när konservativ behandling sviktar. Postoperativa bekymmer med gastropares är vanligt förekommande.
Referenser
1. Rokitansky C. Handbuch der pathologischen anatomie. Vol 3. Wien: Barunmuller & Seidel; 1842.
2. Wilkie D. Cronic duodenal ileus. american journal of the medical sciences. 1927;173:643-649.
3. Merrett ND, Wilson RB, Cosman P, Biankin AV. Superior mesenteric artery syndrome: diagnosis and treatment strategies. Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 2009;13(2):287-292.
4. Welsch T, Buchler MW, Kienle P. Recalling superior mesenteric artery syndrome. Digestive surgery. 2007;24(3):149-156.
5. Stamatakos M, Kontzoglou K, Stefanaki C, et al. Wilkie syndrome. What is this? Chirurgia (Bucharest, Romania : 1990). 2009;104(1):11-15.
6. Chang J, Boules M, Rodriguez J, Walsh M, Rosenthal R, Kroh M. Laparoscopic duodenojejunostomy for superior mesenteric artery syndrome: intermediate follow-up results and a review of the literature. Surgical endoscopy. 2016.
7. Aslam MI, Finch JG. Prolonged gastroparesis after corrective surgery for Wilkie’s syndrome: a case report. Journal of medical case reports. 2008;2:109.
