Kontralateral bröstcancer hos kvinnor som tidigare behandlats för duktal carcinoma in situ

2016-12-04 / Svensk Kirurgi / Volym 74 / Nr 6 / 2016

Kommittén för Kirurgisk Forskning (KKF) och föreningen Kirurger under utbildning (Kirub) i samarbete med Svensk Kirurgisk Förening tilldelar 2016 Veronica Hedberg priset bästa ST-arbete. Projektet som studerar om duktal cancer in situ ökar risken för kontralateral duktal cancer senare i livet beskrivs här.

PETER ELBE
peter.elbe@karolinska.se
Stockholm

Invasiv duktal cancer är den vanligaste formen av bröstcancer och utgör ungefär 80 procent av all bröstcancer(1). Duktal bröstcancer In Situ (DCIS) är en preinvasiv form av bröstcancer och kallas ofta lite slarvigt för ”förstadium till cancer”. DCIS är den vanligaste formen av in situ cancer i bröstet men det finns också en form som kallas lobulär cancer in situ (LCIS). Man har beskrivit DCIS som ett förstadium till duktal invasiv cancer och LCIS som ett förstadium till lobulär invasiv cancer. Indelningen i duktal och lobulär invasiv cancer bygger på vanlig histopatologi men det är inte klarlagt att typerna verkligen har sitt ursprung från epitelceller i mjölkgångarna respektive mjölklobuli. Däremot ser man detta klart vid in situ formerna som verkligen befinner sig in situ, det vill säga på plats, i gångarna respektive lobuli i bröstet. Det är inte känt om det finns specifika riskfaktorer för att utveckla vissa typer av bröstcancer men man har sett att invasiva återfall efter DCIS oftast är av duktal typ, men samtidigt är ju det också den vanligaste formen av bröstcancer.

Idag klassificeras bröstcancer på ett nytt sätt baserat på genprofiler på molekylär nivå. Den histopatologiska klassifikationen hänger dock kvar utan att vi vet om den verkligen uttrycker ursprunget av tumören eller om det har någon klinisk betydelse.

Syftet med ST-projektet var att studera om kvinnor som tidigare diagnostiserats med DCIS i högre grad utvecklar en duktal- snarare än en lobulär bröstcancer eller annan typ av bröstcancer om de drabbas av en kontralateral bröstcancer. Hypotesen var att det kan finnas en genetisk predisposition för att utveckla en viss typ av bröstcancer. Detta är inte tidigare studerat och då vi i ett annat projekt samlade in data från en stor randomiserad studie av DCIS med lång uppföljning kunde jag som ett delprojekt testa min hypotes.

Metod

SweDCIS var en nationell studie där 1046 kvinnor som opererats med bröstbevarande kirurgi på grund av en primär DCIS mellan 1987 och 1999 sedan randomiserades till postoperativ strålbehandling eller endast kontroll. Vi har nyligen publicerat den 20-års uppföljning som var ursprunget till mitt projekt i JCO, 2014. Vid uppföljningen kördes SweDCIS databasen mot svenska cancerregistret för att identifiera nya bröstcancerhändelser. Alla kvinnor med en ny kontralateral invasiv cancer inkluderades och de nya kontralaterala bröstcancerfallen verifierades genom kontakt med respektive patologklinik varifrån cancern rapporterades. PAD-svaren samlades in och bröstcancertyp (duktal/lobulär/ annan) noterades. För att inte missa några nya cancerfall hos kvinnor som flyttat användes svenska befolkningsregistret för att se om någon patient hade en ny adress. I så fall kontaktades patologkliniken på den orten och eventuella nya händelser registrerades. Dödsfall och dödsorsaker registrerades med hjälp av svenska dödsregistret och verifierades med genomgång av patientjournaler.

Proportionen av nya kontralaterala duktala invasiva cancrar av alla invasiva kontralaterala cancrar beräknades från insamlad data. Sedan jämfördes denna proportion hos dem som haft en initial DCIS med den i bakgrundsbefolkningen mellan 1992 och 2012. Som bakgrundsbefolkning användes alla kvinnor som diagnostiserats med en invasiv bröstcancer i Uppsala/Örebro. Tumörtyp registreras i kvalitetsregistret sedan 1992.

De kontralaterala tumörerna i SweDCIS klassificerades till tumörtyp efter original-PAD och i samarbete med patologen Mart Suurkula. Eftersom det finns flera typer av duktal cancer och ibland multifokal cancer så var det viktigt att det blev en så enhetlig klassificering som möjligt av cancrar i studiegruppen och referensgruppen. De olika bröstcancertyperna klassificerades i följande grupper:

1. Duktal bröstcancer. Inkluderar comedo-, tubuloduktal- och tubulär bröstcancer, och även Pagets sjukdom.
2. Lobulär bröstcancer.
3. Andra typer. Inkluderar mucinös bröstcancer, blandad duktal och lobulär bröstcancer och duktal blandad med andra typer än lobulär bröstcancer.
4. Övriga/Icke möjliga att klassificera. Chi2-test användes för att jämföra proportionen duktal cancer mellan de kontralaterala cancrarna i SweDCIS och de primära invasiva cancrarna i bakgrundsbefolkningen. Etiskt tillstånd för att studera prognosen hos kvinnorna i SweDCIS studien fanns redan.

Resultat

Under uppföljningstiden utvecklade 99 kvinnor en kontralateral invasiv cancer. Sjuttionio (79,8%) av dessa var av duktal typ, nio (9,1%) av lobulär typ, åtta (8,1%) av annan typ och tre (3,0%) var icke klassificerbara cancrar. Det saknades tre PAD-svar i studiegruppen och de fallen exkluderades från analyserna.

Av de kvinnor i bakgrundsbefolkningen som utvecklade en invasiv bröstcancer hade 80,6 procent duktal cancer (n=20,933), 12,4 procent lobulär cancer (n=3,230), 2,9 procent annan typ av cancer (n=754) och 4,0 procent icke klassificerbar cancer (n=1,045). Det saknades 133 registreringar av tumörtyp i bakgrundsbefolkningen.

Proportionen duktal invasiv cancer av de kontralaterala invasiva cancrarna hos kvinnor med en primär DCIS var inte statistiskt signifikant högre än proportionen duktal invasiv cancer hos kvinnor i bakgrundsbefolkningen (p=0.80).

Diskussion

Vi kunde inte visa att kvinnor med en tidigare DCIS i högre grad utvecklade en duktal cancer snarare än en lobulär eller annan typ av bröstcancer om och när de senare utvecklade en kontralateral cancer. Vi fann inget stöd för vår hypotes att vissa kvinnor har en genetisk predisposition för att utveckla en viss typ av bröstcancer.

Det skulle vara möjligt att jämföra proportionen av de olika cancertyperna hos kvinnor med en kontralateral cancer med proportionen cancertyper hos kvinnor med en ipsilateral cancer. Det skulle också vara möjligt att granska de histopatologiska utlå­tande för primärtumörerna för att se om det finns gemensamma faktorer som tumörmarkörer i den primära cancern hos kvinnor som senare utvecklar en kontralateral cancer eller om dessa faktorer skiljer sig åt mellan olika typer av kontralateral cancer. Vi studerade inga tumörmarkörer utan jämförde endast proportionerna av duktal cancer.

Vi vet inte om det skulle vara av värde att veta om det finns en genetisk predisposition för olika histopatologiska bröstcancrar men i teorin skulle det kunna ha betydelse för uppföljningen av kvinnor som är behandlade för bröstcancer. Om det inte finns en genetisk predisposition för en viss typ bröstcancer är de kontralaterala cancrarna sporadiska nya bröstcancerfall som kan vara av vilken typ som helst. Beroende på andra riskfaktorer, kända och okända, så kan kvinnor som en gång drabbats av bröstcancer ha en högre risk att åter drabbas av en ny bröstcancer till följd av de faktorerna.

Konklusion

Kvinnor tidigare behandlade för DCIS har inte en högre risk att utveckla en duktal cancer i proportion till övriga typer av bröstcancer om de senare utvecklar en ny kontralateral cancer. Inget stöd fanns för hypotesen att vissa kvinnor har en genetisk predisposition att utveckla en viss typ av bröstcancer.

Personlig reflektion

ST-arbetet innebar för mig en träning i att arbeta vetenskapligt och särskilt i att uttrycka mig korrekt. Även om handledaren Fredrik Wärnberg, kirurgkliniken Uppsala, arbetade i en annan stad så fick jag mycket feedback och stöd via mail och telefon och det är till stor del hans förtjänst att det blev så bra. Jag har redovisat ST-arbetet som en poster på kirurgveckan 2013. Det var första gången jag gjorde en sådan poster och därför var det i sig ett utbildningsmoment.

Jag valde att skriva om bröstcancer då det var ett område jag tidigt intresserat mig för. Att jag fick förBästa ST-arbete djupa mig inom bröstcancer har jag sedan haft nytta av då jag som färdig allmänkirurg började arbeta på bröst/ endokrinsektionen i Gävle.

ST-arbetet innebar också att jag fick vara delaktig i ett större projekt. Jag stod som medförfattare på en vetenskaplig artikel som publicerades och fick förtroendet att presentera resultaten muntligt på kirurgveckan i Karlstad, 2014.

Att jag vann pris för uppsatsen är jag oerhört glad och tacksam för. Även om jag tidigare tänkt att jag skulle vilja börja forska så känner jag mig nu ännu mer sporrad. Nu jobbar jag 100 procent kliniskt men inom de närmaste åren skulle jag vilja börja forska på deltid. Det är många på mitt hemsjukhus och på min klinik som gör det, så det är ingen orealistisk tanke och jag hoppas det kan bli verklighet.