Dags att ta gemensamt ansvar för helheten inom svensk kirurgi!

2017-02-23 / Svensk Kirurgi / Volym 75 / Nr 1 / 2017

Diverse reformer och utredningsförslag som påverkar kirurgins organisation och fördelning har de senaste åren presenterats av olika aktörer utan att man tagit hänsyn till den komplexitet som råder gällande hur sjukvården styrs i Sverige och dess konsekvenser. Företrädare för länskirurgin kommer under året att beskriva hur man ser på sin roll och ansvarsbild i sammanhanget samt vilka möjligheter och hot som föreligger. Verksamhetschef och överläkare Asbjörn Österberg vid kirurgkliniken på Mora lasarett vill här förmedla sin syn på aktuellt läge i stort och från länskirurgins horisont.

ASBJÖRN ÖSTERBERG
asbjorn.osterberg@ltdalarna.se
Mora

Det var med glädje jag och många med mig inom länskirurgin kunde konstatera att SKF och dess ordförande Claes Jönsson under förra året basunerade ut att man ville ge större plats för länskirurgin i den fortsatta kirurgiska debatten. Det tyder på en viss insikt från centralt håll i vad som håller på att hända inom svensk kirurgi efter att politik, myndigheter och diverse sjukvårdsbyråkrater försöker reformera delar av kirurgin utifrån värdegrunder som saknar ett ansvarstagande helhetsperspektiv. Föreslagna rekommendationer till förändring har i vissa fall redan blivit ”självuppfyllande profetior” i flera landsting med ett delvis infekterat eftermäle, där välfungerande enheter slås sönder till förmån för stordrift, ”management styrning” och en onaturlig uppdelning av såväl benign, som cancer- och akutkirurgi. Det innebär exempelvis att man på vissa sjukhus idag bara gör akut gallkirurgi och på andra enbart planerad sådan. Dessa administrativa skrivbordslösningar är inte kompatibla med en ST-utbildning i kirurgi eller upprätthållande av bakjourers kompetenser, samt fjärmar sig från kirurgins natur. Om vi inte ens längre ska handlägga våra ”folksjukdomar” inom kirurgin, akut och planerat, på våra svenska akutsjukhus, är vi på fel kurs. Att utöver detta, tro att yngre kirurger är beredda att resa runt i längre perioder under sin utbildning i jakt på kompetens, är att gravt underskatta de starka sociala faktorer som idag styr mångas tillvaro och som är synnerligen svåra att ”schemalägga”. Attraktionskraften att bli kirurg kommer successivt avta om denna utveckling fortsätter!

Den hederliga svenska sjukvården

Det är svårt att jämföra hälsotal både inom landet men framförallt med övriga delar av världen. Olika styrsystem samt vårdmodeller komplicerar jämförelserna och dess värde. Dock kan man konstatera att vi har en väsentligen omutlig och ärbar sjukvård i Sverige, där våra patienter inte är ”offer” för en ”penningstyrd” profession som i stora delar av övriga världen, där man exempelvis vårdas helt i onödan på sjukhus efter mindre kirurgi alternativt inte kan erhålla behandling alls av kostnadsskäl. Vår jämlikare sjukvård är förstås ett resultat av begränsad privatisering och höga skatter. Vi har trots detta ändå vissa problem med tillgängligheten, det är känt, men när man väl får vården är den av högsta internationella klass, gällande medicinsk kvalitet1 . Det är därför av största vikt att vi inte organiserar om svensk kirurgi, med risk att kvalitén försämras, om det inte finns starka evidens för att så bör ske.

Fragmentering av kirurgin

Allt hänger ihop inom kirurgin. Så enkelt och så svårt är det. Det akuta och det planerade, liksom det benigna och maligna berör varandra i våra patienters vårdkedjor samt i en bakjours dagliga gärning. Detta förstår inte alla beslutsfattare vilket flera förslag till förändring är bevis på. Man måste ta ansvar för helheten i samma stund som man vill förändra ingående delar. Detta har inte skett. Pågående uppdelningar av kirurgin kommer leda till att våra patienter måste åka runt till flera olika sjukhus för att få behandling av olika kirurgiska sjukdomar. Med en åldrad befolkning, som till stora delar lever i glesbygd med långa avstånd mellan sjukvårdens utbudspunkter, kan detta inte vara en önskad utveckling. Många spaltmeter har skrivits kring olika förändringsprocesser inom kirurgin, som exempelvis ”nivå­ strukturering” av cancerkirurgin, där man kan ana att många talar i egen sak och inte ser individens hela behov utan bara till en diagnos, som man har en stark förankring i. Den föreslagna ”förbättrade cancervården” motsvarar bara en femtedel av det kirurgiska uppdraget och ännu har ingen centralistisk reformator presenterat hur man inom länskirurgin ska klara av kompetensförsörjningen för återstående 80 procent av den basala kirurgin inklusive akutuppdraget, när essentiella delar av tarmkirurgin föreslås tas bort från planerad verksamhet på mindre akutsjukhus. Finns evidens för ytterligare koncentration av kolorektal cancerkirurgi gällande fem­ årsöverlevnad, vilket torde vara av störst betydelse för patienten? Svar: Nej. Någon statistisk skillnad föreligger inte mellan olika landsting2 . Man kan också fråga sig vad ackrediterade kolorektalkirurger har för värde när fördelning av tarmkirurgin diskuteras.

Vidare är det förvånansvärt och naivt att flera förslagsgivare gällande ”centralisering av viss kirurgi” tror, att 21 suveräna landsting med olika politisk majoritet, ska agera som i länder med statskontrollerad sjukvård (läs Danmark). Dessutom har Sverige redan en cancervård i världsklass, och att försöka göra den ännu bättre har definitivt ett pris som man inte tagit höjd för i sina utredningar, där risk- och konsekvensanalyser för effekter på den samlade kirurgin helt saknas. Att Danmark slutligen gjorde något åt sin usla cancervård är inte så konstigt, men det innebär inte med automatik att vi ska ta efter en modell som är centralstyrd och endast passar i tätt befolkade områden med korta avstånd. Svensk geografi/kirurgi kräver mer komplexa och mångfacetterade lösningar av olika slag. Man bör därför från centralt håll, samt i varje landstingsledning, skynda långsamt i sin förbättringsiver, byggd på i flera fall teoretiska, dåligt evidensbelagda modeller för svensk kirurgi, och inte rasera möjligheten för mindre välfungerande länssjukhus med kvarvarande akutuppdrag 24/7/365, att kunna bibehålla och rekrytera kompetent personal. Annars kommer det på sikt bli en ojämlikare kirurgisk vård för våra patienter beroende på var man bor. Det torde inte vara politiskt korrekt och risken är att vi dessutom får en försämrad cancervård.

Politikerna vill satsa på Mora lasarett som akutsjukhus och i februari 2017 står en ny helikopterplatta klar med direktaccess till akutmottagningen. Målet är ett förbättrat traumaomhändertagande

Mora lasarett 2017

Idag finns två akutsjukhus kvar i Dalarna, Mora och Falu lasarett. Avesta och Ludvika lasarett har successivt demonterats de senaste decennierna och där bedrivs ingen kirurgisk verksamhet idag. Mora lasarett har en sjukvårdsstrategisk fördelaktig geografisk belägenhet med den från år till år ökande fjällturismen i Sälen, Idre och Trysil, vilken närmast fördubblar upptagningsområdet på 85000 invånare från jul till påsk varje år. Till det kommer den stora sommarturismen runt Siljansbygden. Det är sannolikt också huvudskälet till att det fortfarande är ett akutsjukhus, trots att BB stängde 2009 och att slutenvårdsgynekologin 2016 flyttade till Falun. Två faktorer som påverkar en kirurgklinik negativt i vissa fall. Dessa förändringar tillsammans med divisionaliseringen 2015, har gjort att samarbetet inom ”Dalakirurgin” (Mora/Falun) blivit mer formaliserat och man pratar i termer av länsgemensamma resurser inom kirurgin. Dock har ledningen inte flaggat för inriktning mot länskliniker än gällande de stora verksamheterna (medicin/ kirurgi/ortopedi) i landstinget Dalarna. Vi tror det är en stark överlevnadsfaktor för ett mindre länssjukhus med akutuppdrag att få ha kvar en egen autonomi och ett chefskap på plats. Denna modell har hittills varit framgångsrik för Mora.

Sedan milleniumskiftet har en naturlig uppdelning av olika planerade kirurgiska ingrepp skett mellan Falun (kärl, thyroidea, barn) och Mora (fundoplicatio, laparoskopisk bråckkirurgi, funktionskirurgi) utifrån kompetenser på plats och inte sjukhusens storlek. Högvolymskirurgi som gallor, öppna ljumskbråck och obesitaskirurgi görs på båda orterna liksom bröst- och kolorektal cancerkirurgi. I Mora utförs cirka 15–20 rektalcanceringrepp per år samt 40–50 koloncanceroperationer per år av två–tre kolorektalkirurger. Till detta kommer benign samt akut tarmkirurgi och proktologi. En bröstkirurg utför 30–40 bröstcanceroperationer per år.

Mora har framförallt profilerat sig inom laparoskopisk kirurgi de senaste 15 åren, med totalt sett stora volymer (årligen cirka 200 lap-bråck, 300 lap-gallor, 150 lap-obesitas, 20–30 lap-kolon), vilket gör att sex till åtta ST-läkare tidigt (dock efter obligatoriskt körkort i simulatorn!) får adekvat mängdträning då de redan från år ett schemaläggs jämnt fördelat mellan avdelning, operation, mottagning och akuten. De flesta överläkarna är disputerade och det finns en lång tradition av forskning och utvecklingsarbete på kliniken som vi tror är en framgångsfaktor. Sedan tre år tillbaka finns en heltidsanställd forskningssjuksköterska. Flera av ST-läkarna har förutom obligatoriska ST-projekt påbörjat avhandlingsarbeten i samarbete med olika universitet.

En oroande utveckling kan ses hos oss, liksom i många andra delar i Sverige (inte i storstäderna) gällande tillgång på urologer. Denna bristvara har det senaste året lett till att slutenvårdsurologin i Mora sköts av kirurger. En tillbakagång till 70-talets urologiskt ”halvsulade” kirurger innebär på flera ställen en kvalitetsförsämring av vården för denna stora patientgrupp. Med tanke på prostatacancerns numerär samt övrig urologi, inte minst den akuta, är det något man måste prioritera på agendan. Handläggningen av dessa patienter är idag stundtals en skam mot halva vår befolkning, och nog borde Svensk Urologisk Förening ta ett större ansvar för denna kända problematik. Den ökända nationella sjuksköterskebristen har även nått Dalarna men vi ännu ej behövt stänga några av våra 34 vårdplatser. På läkarsidan är det alltjämt svårt att rekrytera specialister till Mora, medan tillgången på AT- och ST-läkare är god.

Framtiden

Vi har redan världens bästa cancervård på flera områden. Låt oss därför skynda långsamt och bygga rätt tillsammans när framtidens kirurgi ska utformas.

• Akutuppdraget, i kombination med basuppdraget, måste snarast utredas på våra svenska akutsjukhus och bakjourslinjer måste säkras, om inte nya strukturför­ ändringar ska bli en verklighet.

• ST-utbildningen i kirurgi måste sträva till en bred basal kirurgisk kompetens, så är inte fallet på många håll idag och definitivt inte imorgon, om uppdelningen av kirurgin fortsätter och handledningen därmed haltar. Hur ska bakjourskompetens uppnås måste vi fråga oss? Teoretiska kurser är inte svaret.

• Kolorektal cancerkirurgi är vi världsbäst på. Försämra inte den på en enmansutredning!

• Den urologiska verksamheten måste ses över och en nationell strategi bör utformas.

• Lokal, regional och nationell samverkan inom svensk kirurgi måste förbättras, stärkas och formaliseras. Specialitetsråden i kirurgi i våra regioner samt det snart nybildade svenska länskirurgirådet är exempel på sådana samverkanspartners.

• Slutligen är en fortsatt proaktiv dialog med SKF som motor gentemot övriga aktörer, en förutsättning för att bevaka och förvalta samt utveckla den framstående svenska kirurgi vi faktiskt har, i rätt riktning.

Referenser

1. Svensk sjukvård i internationell jämförelse. SKL 2015. 2. Öppna jämförelser, SoS, 2015.