Det postoperativa förloppets gåta

2017-02-23 / Svensk Kirurgi / Volym 75 / Nr 1 / 2017

Människokroppen är fantastiskt på att hantera trauma och det är grundläggande funktioner hos organismen som gör att kirurgisk behandling över huvud taget är möjlig. Från att ha tolkat anorexi och letargi som nödvändiga delar av läkningsförloppet har vi lärt oss att mobilisering och tidig nutrition inte är farligt. Inte desto mindre är dessa symtom en del av kroppens sätt att reagera på trauma vilket i sin tur liknar den inflammation som en operation orsakar”?

PER-OLOF NYSTRÖM
p-o.nystrom@telia.com
Linköping

Den här reflektionen handlar om det postoperativa förloppet och om en metod att följa det som händer med patienten efter operationen. Det är tydligt för alla kirurger att något mycket påtagligt händer i patientens aktivitet efter operationen. Det är också mycket tydligt att det som händer är graderat så att större operationer påverkar mer än mindre operationer. Av operationen blir patienten i stillhet och avstår att äta. Det beror inte enbart på smärtan för uttrycken är kvar även om smärtan blockeras.

Orkeslös och inte hungrig

Letargin och anorexin är så konstanta fynd att sjukbehandlingen länge formats kring dessa två uttryck. Patienterna har en säng på sjukhuset och födointaget är noga kontrollerat efter operationen. Längre tillbaks sågs orkeslösheten och matledan som en del av tillfrisknandet till den grad att sängläget anbefalldes och födointaget nekades. Idag vet vi bättre men det tog många undersökningar under lång tid för att övertyga om att letargin och anorexin är en del av sjukdomen och inte en del av boten. Efter 25 års arbete med tidig mobilisering och födointag (Henrik Kehlet, ERAS) vet vi att sådant är ofarligt för sjukförloppet som istället blir enklare. Det var en stor sak att sjukvården kunde göra en sådan helomvändning på ganska kort tid. Hela den för­ ändringen skedde under min tid som kirurg.

Letargin och anorexin finns kvar hos patienten trots smärtblockad, mobilisering och föda. Dessa självklara saker i behandlingen har dämpat uttrycken av det postoperativa förloppet men det terapeutiska värdet av en promenad i korridoren och en måltid är kanske inte så stora som kirurgin kunde önska. Är middagen verkligen en effektiv behandling av anorexin? Efter den större kirurgin skrivs många patienter hem på en vecka. Utskrivningskriterierna är att patienten är mobiliserad och nöjd med smärtbehandlingen och att patienten kunnat äta två måltider i rad. Det är tydligt att letargin och anorexin klingar av, om än inte helt, på en vecka. Vid återbesöket efter en månad frågar sjukvården alltid om promenaderna och måltiderna hemma för att höra om tröttheten och matledan gått över. Det är vanligt att patienten förlorar fem kilo i vikt av den elektiva operationen. Om perspektivet vidgas också till den akuta kirurgin, och annan akut sjukdom, så blir det tydligt att letargi och anorexi är lika vanliga vid den akuta sjukdomen som efter elektiv kirurgi. Det är därför en gemensam händelse i kroppen som aktiveras av akut sjukdom och trauma. Den driver sjukdomen under en tid men går över långsamt om sjukdomen vänds i läkning. Det var fel att stödja sjukförloppet med sängläge och inget per os men vi måste också vara försiktiga med övertro på att mobiliseringen och födointaget är den nya effektiva behandlingen. Patienterna kommer att äta när sjukförloppet går över, inte därför att de jagades med mat när anorexin var som mest uttalad.

Mät inflammationen

Det är inflammationen av akut sjukdom och trauma som är mekanismen i det postoperativa förloppet. De klassiska tecknen på lokal inflammation i vävnaden är väl kända. Den inflammation som också engagerar hela kroppen har två ytterligare kardinaltecken som är just letargi och anorexi. När sjukprocessen blir kronisk blir också letargin och anorexin kroniska, något som tuberkuloslä­ karna från förr visste, liksom de visste att bara utläkningen kunde reversera tröttheten och matledan.

Inflammationen har många andra tecken än de som kan inspekteras. Längre tillbaks följdes inflammationen hos patienten med mätning av kroppstemperaturen, sänkningsreaktionen och med koncentrationen av vita blodkroppar. Temperaturen antecknas fortfarande morgon och kväll i journalen fast flertalet elektiva postoperativa patienter nu har nära normal temperatur. Sänkan är borta sedan länge. C-reaktivt protein, albumin och Hb är alla modernare och mycket bättre mätvärden för inflammationen. Särskilt CRP beskriver dynamiken i inflammationen med stor amplitud och kort våglängd medan sänkningen av albumin och Hb är långsammare med lägre amplitud. De senare visar därför en inflammation som stått en tid.

CRP spårar inflammationen

C-reaktivt protein har på senare år fått mer uppmärksamhet. Mätvärdet används i praktisk sjukvård av många specialiteter men ändå inte tillräckligt. Många kirurger använder CRP som ett första prov när patientens postoperativa förlopp avviker. CRP kallas ibland för ”infektionsprovet”, vilket döljer dess verkliga värde för att förstå inflammationen postoperativt. CRP är inte inflammationen men det är ett resultat av den och utan jämförelse det bästa mätvärdet idag för att spåra och följa den postoperativa inflammationen. Många har försökt tilldela CRP ett prognostiskt värde för risken av infektion postoperativt men det fungerar dåligt eftersom CRP bara är ett spår av det som händer patienten, inte en förutsä­ gelse. I stort följer CRP storleken på operationen och stora operationer har fler komplikationer.

CRP i serum beskrevs 1930 och fick sitt namn av dess förmåga att binda till pneumokockens C-polysackarid från bakteriens cellvägg. Idag tillhör CRP en grupp molekyler, pentraxiner, som är från det mycket ursprungliga immunförsvaret i alla djurs utvecklingskedja. Pentraxinerna binder till främmande molekyler med ett visst utseende (pattern recognizing molecules). CRP bildas i levern på signalen av IL-6 från den skadade vävnaden i proportion till signalens styrka. Postoperativt har alla patienter förhöjd CRP efter signaler från de skadade cellerna i operationsområdet.

CRP har egenskaper som gör provet kliniskt värdefullt. Hos friska individer är koncentrationen CRP nära omätbar (<1mg/l) men stiger snabbt på all akut vävnadsskada eller infektion som skadar vävnaden. Även en patient med hjärtinfarkt får högt CRP. CRP stannar kvar i blodbanan och har därför blodet som distributionsvolym. Halveringstiden är 17–18 timmar. Koncentrationen i blodet blir beroende på signalstyrkan från vävnadsskadan och när signalen avklingar toppar CRP och sjunker sedan enligt sin halveringstid. Det mönstret av upp och ned är mycket konstant för olika sjukdomar, oberoende av ålder och kön. Om levern är mycket skadad blir produktionen lägre och för några sjukdomar ses en lägre produktion än väntat. Ulcerös kolit är ett sådant exempel, kanske därför att inflammerad kolonslemhinna inte signalerar som annan vävnad. Det finns antagligen också en otillräckligt känd genetisk variation för produktionen av CRP.

Mät CRP

Efter en elektiv kolonresektion för cancer stiger CRP till intervallet 100–200 mg/l med maxvärdet på dag tre för att sedan elimineras till nära preoperativt värde efter ytterligare ett par veckor (Fig. 1). Varje postoperativ komplikation innebär en ny vävnadsskada som kommer att aktivera signalen till produktion av CRP.

Resultatet är en ny inflammation där CRP stiger igen. En sårinfektion eller ett anastomosläckage är sådant som höjer CRP men all vävnadsskada och alla komplikationer kan följas med mätningen av CRP. Effektiv behandling för komplikationen återspeglas i att CRP sjunker och inte stiger igen.

Figur 1. Kvinna 39 år, ASA 1, med cancer i colon sigmoideum pT3bN1M0. Tidigare bröstcancer. Sigmoideumresektion med anastomos, operationstid 2t35m, blödning 200ml. Clavien 0, hemskriven dag fyra. Bilden visar ett normalt förlopp för CRP och Hb utan någon komplikation.

Figur 2. Man 56 år, ASA 2, med appendix cancer pT4aN1M0. Lapkonverterad, operationstid 1t25m, blödning 25 ml. Dag två tecken på infektion. Lungröntgen atelektaser, CT buk tarmparalys. Blododling negativ, urinodling E. coli 108 /l. Antibiotikum dag 3–17. Clavien 2, hemskriven dag sju.

Figur 3. Man 70 år, ASA 3, med cancer i colon sigmoideum pT3bN0M0. Tidigare opererat cancer i colon ascendens och coronar by-pass. Förmaksflimmer, angina, diabetes, rökare. Kolektomi med IRA, operationstid 4t45m, blödning 400ml. Postoperativa kräkningar, sond dag 5–8, CT buk dag 10. CT thorax dag 14. Embolism vänster lunga och kanske pneumoni. Antibiotikum, heparin. Clavien 2, hemskriven dag 21.

Inflammationen – nödvändig och livsfarlig

När inflammationens detaljer i kirurgin började klarläggas molekylärbiologiskt på 1990-talet skapades också kliniska modeller av förloppet som nu kan förstås utifrån de dagliga mätningarna av CRP. All akut inflammation, som den av operationen, aktiverar både en proinflammation och en antiinflammation som efter hand släcker inflammationen. Detta är det friska normala förloppet för en operation och är väl synligt i CRP kurvan (Fig. 1). Det är en stor påfrestning på kroppen att driva inflammationen och den måste släckas för att patienten skall överleva. Inflammationen kan aktiveras igen men måste varje gång släckas för överlevnad. Man kom att tala om double hit som ett ominöst tecken i det postoperativa förloppet, typiskt det som CRP kurvan visar vid en komplikation (Fig. 2 och 3). Slutligen beskrevs situationen för patienter som inte förbättras (oftast på IVA) som en obalans mellan pro och antiinflammation, ett kaos i signalerna med hög dödlighet. Här fortsätter CRP att ligga högt (omkring 100mg/l) oberoende av behandlingen.

Homeostasen måste bevaras

Det synliga mönstret för en stor eller upprepad inflammation av operationen är en dekompensation av funktionen i något eller flera organ som sedan inte orkar upprätthålla kroppens inre miljö. Inflammationen drar syrgas och kombinationen av sänkt saturation och tachycardi är vanligt efter den större operationen. Är patienten från början lungsjuk eller hjärtsjuk finns en klar risk för nya problem. Vi ser ibland kaskader av händelser som beror på att inflammationen driver patienten till svikt i den inre miljön. Kirurgin är beroende av sårläkningen som förutsätter en väl fungerande homeostas utan sårruptur eller anastomosläckage. Detsamma gäller för infektionsförsvaret.

Hur kan kirurgin minska inflammationen efter operationen för en säkrare kontroll av det postoperativa förloppet? En viktig observation är att storleken av operationen har betydelse för inflammationen. Det ger två möjliga strategier, nämligen att lära sig utföra den vanliga operationen med mindre vävnadsskada, alternativt att göra en mindre operation för diagnosen. Det förra är en ambition och en utbildningsfråga och kanske ett urval av kirurger som kan bättre. Den senare strategin är en utveckling av laparoskopin och minimalinvasiva metoder. I båda fallen kan CRP vara ett mätvärde som berättar om framgången. När kan majoriteten patienter med koloncancer opereras med CRP under 100mg/l?