European Society of ColoProctology i Milano
2017-02-23 / Svensk Kirurgi / Volym 75 / Nr 1 / 2017
Sverige ligger väl framme när det gäller kolorektalkirurgin. Detta blev tydligt på ESCP-mötet i september där flera svenska studier fick välförtjänt uppmärksamhet. Mattias Block och Adiela Correa-Martinez ger här ett axplock ur det välbesökta mötets rika utbud.
MATTIAS BLOCK och ADIELA CORREA-MARINEZ
mattias.block@vgregion.se
adiela-adriana.correa-marinez@vgregion.se
Göteborg
ESCP (European Society of ColoProctology) har traditionsenligt sitt årliga europeiska möte i slutet av september varje år. I år var det Milanos tur och representationen från Sverige var i vanlig ordning mycket god, både avseende deltagarantal och vetenskapligt framförande. Att återge allt som avhandlades under dessa dagar är omöjligt. Nedan följer ett axplock.
Avlastande stomi
Ett symposium gällande avlastande stomier diskuterade för- och nackdelar. Läckage rapporteras i olika studier mellan 5–27 procent efter främre resektion. Här citerades den kända svenska studien från 2007 (Matthiessen et al) med 234 patienter (116 med stomi och 118 utan). Symptomatiskt läckage förelåg hos tio procent i gruppen med stomi och 28 procent utan medan reoperationsfrekvensen var 8,6 respektive och 25 procent, p<0.0011 . En studie med liknande design hade också en högre läckagefrekvens i gruppen utan avlastande stomi2 . En metanalysis (4 RCT) i Annals of Surgery 2008 visade att avlastande stomi minskar komplikationer samt ger en lägre mortalitet3 .
Det föreligger ingen skillnad i anastomosläckagefrekvens mellan laparoskopisk och öppen kirurgi. Diskussionen för- och mot ileostomi versus kolostomi gav ingen konsensus men ileostomi förefaller trots allt vara bättre och är den avlastning de flesta väljer. Vad det gäller proktokolektomi med anläggande av bäckenreservoar så uppkommer läckage enligt litteraturen i cirka 11 procent (5–20) av fallen. Enligt ECCO riktlinjer minskar en avlastande loop-ileostomi riskerna för läckage med 50 procent, dock kan man i selekterade fall överväga att inte lägga upp en avlastande loop. I sådana fall bör man göra operationen i två steg; kolektomi + ileostomi först och därefter rektumresektion + bäckenreservoar.
Stomikomplikationsfrekvensen är hög (prolaps, nekros, bråck, etcetera). Riskfaktorer för dessa komplikationer är högt BMI, akutkirurgi, typ av stomi, ålder, kön samt diabetes. Reversering av stomin innebär också en morbiditet på mellan 15–20 procent (ileus, läckage, sårinfektion, etcetera). Studier som jämförde handsydd och staplad anastomos vid nedläggning av stomi pekade åt att det går bättre med staplad, dock finns det inte signifikanta skillnader. Möjligen kan den svenska studien ANTILOOP göra oss klokare i den frågan. Det finns flera åtgärder som kan göra att en avlastande loop kan undvikas eller läggas ner tidigare; patientselektion, minimering av riskerna för primärt läckage, pseudostomier (beredskap för enkel uppläggning via slyngad tarm om det blir läckage) samt tidig nedläggning. Diskussionerna inom detta område kommer att fortsätta.
Organsparande vid rektalcancer
Det här debatteras flitigt och flera studier är planerade eller startade. En brittisk studie undersökte det onkologiska och funktionella resultatet av neoadjuvant radiokemoterapi samt lokal excision hos patienter med T2 rektaltumörer. De deltagande patienterna hade mindre än fyra cm stora tumörer som inte täckte mer en 40 procent av cirkumferensen och inte låg längre än åtta cm från anus, cT2N0. Patienterna gavs capecitabine + oxaliplatin + 1,8 Gy per dag under fem veckor. Excisionen genomfördes mellan fyra–åtta veckor efter avslutad neoadjuvant radiokemoterapi. Uppföljningen bestod av klinisk undersökning och endorektalt ultrajud var fjärde månad under tre år följt av varje halvår under två år samt koloskopi efter tre år. Total inkluderades 72 patienter med en medianuppföljning på 52 månader. Den beräknade treårs sjukdomsfria överlevnaden var 88 procent (95 % CI 81–95). Konklusionen av studien var att även om den observerade treårs sjukdomsfria överlevnaden inte var så hög som förväntat, tyder resultaten på att neoadjuvant kemoradioterapi följt av lokal excision kan betraktas som ett organbevarande alternativ i noga selekterade patienter med T2N0 tumörer som vägrar, eller inte är kandidater för transabdominell resektion.
Lavage vid perforerad divertikulit
En session avhandlade de bästa publikationerna under året och här hade glädjande nog den svensk-danska studien DILALA valts till en av årets bästa4 . Kul! Samma gruppering som stått bakom DILALA (SSORG) har också utfört en hälsoekonomisk analys där man ser en tydlig fördel med laparoskopiskt lavage. En metaanalys från gruppen konkluderar att laparaskopiskt lavage är säkert, innebär inte fler komplikationer och man utsätter färre patienter för re-operationer. Dessa konklusioner innebär bland annat att västra Sverige anammat den tekniken och kommer att erbjuda patienter med perforerad divertikulit Hinchey grad III laparoskopiskt lavage. Möjligen finns det här förutsättningar för en nationell ansats med en prospektiv registrering?
Potentiella lokaler för nervskador vid bäckenkirurgi.
Best free papers
De bidragen, varav två svenska, gicks igenom på detta symposium. En svensk studie från Västsverige från vårt svenska kolorektalregister såg på skillnader om patienterna blev opererade av allmänkirurger eller kirurger med kolorektal subspecialisering. Studien var retrospektiv med genomgång av åren 2007–2010. 13 365 patienter inkluderades, varav 2931 var akut kirurgi och 10434 elektiv kirurgi. Två tredjedelar av patienterna opererades av kolorektalkirurg. Både 30- och 90-dagarsmortaliteten var lägre om patienten opererades av kolorektalkirurg. Även femårsöverlevnaden var högre i samma grupp (opererad av kolorektalkirurg).
Konklusionen var att patienter med kolorektal cancer bör opereras av kolorektalkirurger. Resultatet ska tolkas med försiktighet med tanke på selektionsbias. Resultaten av en brittisk prospektiv randomiserad studie jämförde kirurgi vid rektalcancer efter neoadjuvant behandling där man jämförde sex vs tolv veckor efter avslutat behandling. MR och PET gjordes i bägge grupperna fyra–sex veckor efter samt vid tio–tolv veckor. Man fann då en mer signifikant downstaging och EMVI regression i tolvveckorsgruppen. Från Karolinska Sjukhuset, Solna, presenterades ett material från två olika tidsperioder (2003–2008 samt 2009–2013) gällande laterala recidiv efter rektalcancerkirurgi där man såg att andelen laterala recidiv ökade men att man med radikala re-resektioner kan uppnå kurativ kirurgi.
Kirurgisk vid tarmsvikt
Ian Anderson från England redogjorde för behandlingsstrategier vid kirurgisk behandling av patienter med tarmsvikt: SNAPP (Sepsis and skin care, Nutrition, Anatomy, Plan and Procedure). Behandla sepsis, utmed tarmändarna (det kan bli högflödes stomier), begränsa tarmresektioner, förbered intestinal funktion (gastrostomi, jejeunostomi), lägg stora drän och stäng buken om möjligt. Reducera GI-sekretionen (loperamid, kodein, omeprazol). Dränera ventrikeln med ventrikelsond eller PEG. Parenteral nutrition är essentiellt, distal enteral föda, så kallad fistuloclysis är bra om det finns mer än 75 cm tarm distalt och man kan då ge 500 ml per dag. Detta behåller också storleken på den inaktiva tarmen inför anastomosen. När det gäller timing av kirurgi så bör/ska man vänta minst sex månader, ibland upp till tolv (om patienten och kirurgen orkar). När patienten är aseptisk måste man återvinna nutritionellt status, klarlägga anatomin, förbereda patienten mentalt samt inventera hemsituationen.
Inför kirurgi är det viktigt att kartlägga anatomin fullständigt (CT, MR, fistulogram) och att noggrant gå igenom tidigare genomförda operationer. Diskutera och planera strategin noggrant inom teamet. Vid kirurgi rekommenderas knivdissektion. Vid adherenslösning bör man ta det lätta först och vara ytterst noggrann med lagning av serosarifter. Man bör mäta längden på tarmen och bevara maximal längd, bevara ileocekalvalven och kolon när det är möjligt. Ett annat tips är att minimera/överväga antalet anastomoser och att ha en låg tröskel för att avlasta proximalt. Det är bra att ha flerstegsoperation i åtanke redan från början.
Föreläsning om tarmsvikt.
International Trials Forum
Här redovisades färdiga studier med kommentarer från en experpanel samt från auditoriet. Bland annat presenterades två RCT om hemorrojdkirurgi.
• Hubble – randomiserar mellan gummiband och hemorrhoid arterial ligation (HAL). Arton centra deltog med totalt 370 patienter. Den primära målvariabeln är återfall, identifierat med två patientfrå gor. Studien visar färre recidiv vid HAL (30 %) jämfört med gummiband (49 %) men om man tillät flera behandlingar så blev det ingen skillnad. Gummiband var också mycket mer kostnadseffektivt.
• ETHOS – randomiserar mellan vanlig hemorrojdresektion och staplad hemorrojdpexi. Den primära målvariabel är livskvalitetsmätning med Eq-5d. Sjuhundrasjuttiosju patienter har inkluderats från 32 centra i Storbritannien och man såg mer initial smärta och bättre kontinens efter konventionell hemorrojdektomi. Den staplade hemorrojdectomin var mer kostsam.
Fistelsession
Vid detta symposium diskuterades olika utmaningar vid fistelkirurgi. Förberedelse för kirurgi med både fysisk undersökning och imaging är viktigt. Det är viktigt att identifiera den primära fistelgången, om det finns en sekundär och att hitta den inre öppningen (använd Goodsalls regel, se faktaruta) och bedöm relationen till sfinktern. Oerhört viktigt med god kommunikation med patienten så att patienten är beredd på upplägget och har rimliga förväntningar på utfallet.
Imaging
• Fistulografi är smärtsamt och opå litligt och bör undvikas
• CT är framförallt bra för att identifiera septiskt fokus.
• Ultraljud rekommenderas i första hand då det är billigt och enkelt: 3D är bättre än 2D. Väteperoxid kan vara användbart4 .
• MRI har en hög sensitivitet (90–95 procent) vilket är bättre än både klinisk undersökning (61–76 %) och ultraljud (80–90 %)5 . Behandling
Icke sfinktersparande
Fistulotomi är lämpligt vid:
Låga fistlar
Enkla fistlar
Patienter med god kontinens
Sfinktersparande procedurer vid höga transsfinkterisk och suprasfinkteriska fistlar
Advancement flap
LIFT
Fibrinlim-injektion
Anal fistelplugg
Nya behandlingar på försöksstadiet inkluderar laser och stamceller. Det krävs stora studier med lång uppföljningstid för att besvara frågan vad som är den optimala behandlingen.
IBD
Presentation av en studie från Stockholm (KS Solna) där man undersökte anastomosinsufficiens vid ileorektal anastomos (IRA). Läckagefrekvensen var oväntat hög men lägre vid ett tvåstegsförfarande; det vill säga om man först utför subtotal kolektomi med ileostomi och vid en senare operation gör ileorektalanastomos. I England hade man studerat TME jämfört med close rectal resection till fördel för den första metoden gällande komplikationer och långtidsresultat. En studie från Edinburgh, Skottland presenterade resultat gällande undvikande av avlastande loop-ileostomi vid konstruktion av bäckenreservoar. Man konkluderade med att det är bättre vid ett tvåstegsförfarande där man först utför subtotal kolektomi samt ileostomi och därefter rektumresektion samt bäckenreservoar i en senare seans. Det gav lägre frekvens läckage och bättre långtidsresultat och bättre funktion. Dock var läckagefrekvensen misstänkt låg (1,5–2 %) vilket gör att man undrar lite. Inte desto mindre har liknande resultat redodvisats från Zane Cohen et al i Kanada och gör att man borde ta upp detta för diskussion i kolrektal-Sverige i allmänhet och bland IBD-kirurger i synnerhet.
Sammanfattningsvis är ESCP ett utmärkt europeiskt möte med en bra mix av vetenskap, klinik och sociala möten som rekommenderas till alla kolorektalkirurger i Sverige. Väl mött i Berlin 2018!
Referenser
1. Mrak K, Uranitsch S, Pedross F, Heuberger A, Klingler A, Jagoditsch M, Weihs D, Eberl T, Tschmelitsch J. Diverting ileostomy versus no diversion after low anterior resection for rectal cancer: A prospective, randomized, multicenter trial. Surgery. 2016 Apr;159(4):1129-39
2. Hüser N, Michalski CW, Erkan M, Schuster T, Rosenberg R, Kleeff J, Friess H. Systematic review and meta-analysis of the role of defunctioning stoma in low rectal cancer surgery. Ann Surg. 2008 Jul;248(1):52-60.
3. Angenete E, Thornell A, Burcharth J, Pommergaard HC, Skullman S, Bisgaard T, Jess P, Läckberg Z, Matthiessen P, Heath J, Rosenberg J, Haglind E. Laparoscopic Lavage Is Feasible and Safe for the Treatment of Perforated Diverticulitis With Purulent Peritonitis: The First Results From the Randomized Controlled Trial DILALA. Ann Surg. 2016 Jan;263(1):117-22.
4. Matthiessen P, Hallböök O, Rutegård J, Simert G, Sjödahl R. Defunctioning stoma reduces symptomatic anastomotic leakage after low anterior resection of the rectum for cancer: a randomized multicenter trial. Ann Surg. 2007 Aug;246(2):207-14.
