Känslig kirurg – avtrubbad kirurg: hur hitta balansen?

2017-02-23 / Svensk Kirurgi / Volym 75 / Nr 1 / 2017

Att lära av misstag

”Den kirurg som aldrig har några komplikationer, ljuger nog om annat också” sade en kollega till mig en gång. Vi kommer aldrig att helt kunna undvika komplikationer, och inte heller kirurgiska misstag. Det viktiga är att minimera dem och att de kommer framtida patienter till nytta. Här går vi en balansgång mellan djupa skuldkänslor som omöjliggör fortsatt kirurgisk karriär och indifferens som underlättar för kirurgen men är farligt för patienterna.

DAVID BERGQVIST
david.bergqvist@surgsci.uu.se
Uppsala

Med kirurgiska ingrepp skadar man ofrånkomligen patientens kropp, men ändamålet helgar medlen. Avsikten med ingreppet är att bota eller lindra. Ibland blir det emellertid fel och det är oftast påtagligt när det gäller kirurgiska ingrepp. Det är givetvis av yttersta vikt att man optimerar handläggningen när något sådant har inträffat. Självklart gäller detta patienten, men det är också viktigt att den kollega som orsakat skadan får hjälp och stöd. Efter många år som sakkunnig i kärlkirurgiska ansvarsärenden i HSAN och försäkringsärenden i PSR (numera LÖF) och för närvarande som medicinskt sakkunnig i kirurgi i Patientskadenämnden har jag blivit ombedd av redaktionen för Svensk kirurgi att reflektera över hur vi som kirurger kan och bör agera när vi skadat en patient, alltså en iatrogen händelse. Jag kommer att begränsa mig till peroperativa skador och förutsätter givetvis att ingen kirurg avsiktligt skadar en patient. Inledningsvis ger jag några fallbeskrivningar som jag stött på (jag har valt venkirurgi som ju är vanligt) och berör begreppet undvikbarhet, därefter sammanfattas olika sätt att reagera när vi åstadkommit en skada och sedan ges förslag på hur vi skall agera när skadan uppkommit. I Svensk Kirurgi har tidigare publicerats erfarenheter från flera vetenskapliga råd.

Exempel på fall

Fall 1

På mitt första kirurgvikariat fick jag som uppgift att frilägga konfluensen mellan v. saphena magna och v. femoralis medan den ordinarie underläkaren gick på lunch. När han kom åter hade jag frilagt v. femoralis (men dessbättre inte ligerat) och konfluensen låg ovanligt proximalt. Jag hade uppenbarligen inte anatomin klar, men min försiktighet hindrade att jag ligerade och delade den frilagda venen.

Fall 2

När jag var ansvarig för UEMS europeiska examination i kärlkirurgi var ett moment att göra en hög underbindning. En mycket kompetent och snabb transplantationskirurg ville ha examensbevis i kärlkirurgi. Han frilade raskt en ven strax nedom ljumsken och ligerade. Eftersom han inte hade identifierat konfluens godkändes han inte.

Fall 3

Kvinnlig patient som för 35 år sedan opererats med en så kallad Palmaoperation (transposition av höger v. saphena magna till vänster sida för att förbättra avflödet från vänster ben där hela v. iliaca var ockluderad på grund av genomgången djup venös trombos). Hon opererades nu på grund av varicer i höger ben med ”hög underbindning”, vilket alltså ödelade hennes fungerande bypass och försämrade den vänstersidiga venösa insufficiensen med bensårsutveckling. Detta hade varit undvikbart om operatören hade gjort klart för sig patientens tidigare kirurgiska historia eller åtminstone reagerat på den totalt avvikande anatomin i ljumsken. (Patienten förbättrades senare av en stentning av det vänstra iliacasystemet).

Fall 4

Patient med varicer där stripp-sonden fördes upp distalt ifrån och vederbö­ rande kirurg palperade stripsonden i en ven i ljumsken, ligerade och delade denna och utförde stripping på sedvanligt sätt. Problemet var att sonden hade gått genom en perforant på låret till v. femoralis och cirka 20 cm av denna ven avlägsnades. En anatomisk friläggning av konfluensen hade förhindrat detta misstag.

Fall 5

Patient där en erfaren kirurg förde upp stripsonden från kärl bakom mediala malleolen, tog ut sonden i kärlet i ljumsken (ett tjockväggigt kärl som pulserade) och strippade a. tibialis posterior och a. femoralis. Rekonstruktionsförsök misslyckades och patienten amputerades. Här rör det sig om en erfaren kirurg, som opererat mängder av åderbråck, men som uppenbarligen fått en tillfällig ”black out” (v. saphena magna går aldrig någonsin bakom mediala malleolen) och därefter bortförklarat alla varningssignaler att hen arbetade med fel kärl. Stripping av a. femoralis är dessbättre sällsynt men förekommer med en viss regelbundenhet.

En öppen och god kommunikation med anhöriga är en av utmaningarna vid kirurgiska misstag.

Undvikbarhet

I försäkringssammanhang används ofta begreppet undvikbarhet vid tillfogad skada. Låt mig illustrera detta med n. recurrens vid carotiskirurgi. Om man inte fripreparerar n. vagus vid friläggning av carotisartären kan man med sin kärlklämmare skada recurrensfibrer. Detta är undvikbart vid exakt anatomisk dissektion. N. recurrens kan ha ett anomalt förlopp och gå tvärs över a. carotis framsida. Sådana nerver får aldrig delas i tro att det är exempelvis ansa cervicalis. Delning av en sådan nerv är undvikbart. Vid en malign glomustumör kan man av radikalitetsskäl behöva dela nervstrukturer som går in i eller i omedelbar anslutning till tumören och på så sätt skada n. recurrens. Detta är inte undvikbart. I det senare fallet bör ju patienten dessutom vara informerad om vilka bieffekter operationen kan medföra för att uppnå radikalitet.

Reaktionsmönster vid skada

Den kirurg som orsakat en undvikbar skada kan reagera på olika sätt. De flesta reagerar nog med mer eller mindre starkt inslag av de flesta mönstren under olika faser efter händelsen/skadan.

• Skuldkänsla, tidvis kaotisk. ”Var det här mitt fel?”

• Reaktiv depression som tillsammans med skuldkänsla till och med kan utlösa ett suicidalt beteende.

• Bristande självkänsla (”duger jag?”), där man undviker situationer liknande den som lett till skadan. Detta kan bli ohållbart i längden och kanske leda till att man byter yrkesinriktning.

• Tillfällig reaktion, ofta med ett depressivt inslag och en adekvat analys, varefter man återvänder till sin roll som kirurg.

• En försvarsreaktion, ofta med inslag av bortförklaringar och en tendens att skylla ifrån sig, till exempel på anatomiska förhållanden eller dålig assistans.

• Ingen påtaglig reaktion (”sånt som händer”).

De båda sista reaktionsmönstren torde utgöra en risk att framtida skador kan inträffa. Då är man en ”avtrubbad” kirurg.

Vid en uppkommen skada är det lätta att peka finger och fördela skuld. Att begränsa sig till detta gynnar inte patienten.

Agerande vid uppkommen skada

Om man orsakar en peroperativ skada – något som de flesta kirurger drabbas av – finns en rad åtgärder att beakta.

• Tillkalla en kollega – om möjligt med större erfarenhet.

• Rapportera snarast till överordnad.

• Analysera förloppet både avseende individens roll men också det deltagande teamets.

• Diskutera händelsen kollegor emellan, gärna i form av mortalitetsmorbiditetskonferens och gärna med etisk expertis närvarande.

• Rekapitulera anatomin – det rör sig oftast om anatomiska missbedömningar. En vanlig ursäkt är att man rimligen inte kan behärska alla anatomiska varianter som existerar (det finns hyllmeter). Mitt motargument brukar vara att man måste kunna den normala anatomin så väl att man omedelbart reagerar på avvikelser.

• Göra en liknande operation snarast, helst med assistans och gärna utvilad.

• Låta misstaget eller felet bli en lärdom, även för andra kollegor.

• Informera operationspersonal, särskilt de som var med när skadan inträffade.

• Informera patient/anhöriga med målsättning att vara saklig men samtidigt visa empati.

• Om aktuellt hjälpa till med anmä­ lan till försäkringsbolag och/eller IVO.

• För kollegor och överordnade gäller att inte skuldbelägga men att skapa en öppen intellektuell miljö, att ge feedback på komplikationsrapport och att ge vederbörande förtroende att utföra likartade ingrepp så fort som möjligt. Det är viktigt att ge stöd så att vederbörande inte hamnar i ett passivt undvikande beteende.

Sammanfattande synpunkter

För att sammanfatta och anknyta till titeln:

• Inför en operation skall man vara väl inläst på patientens sjukhistoria och aktuell operationsmetod.

• Man skall reagera på avvikelser.

• Man skall frikostigt be om hjälp/ råd/assistans.

• Man får acceptera att misstag kan begås men använda dem att lära sig själv och andra så att de inte upprepas.

Denna betraktelse bortser inte från att undvikbara och helt oacceptabla misstag också kan begås men det är en annan historia (till exempel nefrektomi eller amputation på fel sida).