Kirurg på Shetlandsöarna: Glesbygdskirurg mitt i Nordsjön

2017-02-23 / Svensk Kirurgi / Volym 75 / Nr 1 / 2017

Att vara kirurg i glesbygden ställer speciella krav på bred kompetens och flexibelt arbetssätt. Under länskirurgins år har vi fokus på hur man bäst tillhandahåller högkvalitativ vård till mindre upptagsområden och i en spännande beskrivning från Shetlandsöarna delger Claes Brodin oss sina tankar om befolkningens önskemål avseende sjukvård på landsbygden.

CLAES BRODIN
brodin.claes@telia.com
Nyköping

Som Storbritanniens nordligaste utpost mitt emellan skotska fastlandet och Norge ligger Shetlandsöarna. I huvudstaden Lerwick ligger Gilbert Bain hospital som skall serva ögruppens 28 000 invånare och cirka 5000 besättningsmedlemmar spridda på oljeplattformar samt fiskeflottan i Nordsjön. Sjukhusets uppdrag är bland annat att tillhandahålla akutkirurgi 24 timmar om dygnet. Med akutkirurgi menas här akut allmänkirurgi, akut ortopedi (inklusive frakturkirurgi) och akut gynekologi inklusive kejsarsnitt. Precis som i Sverige har man fått problem att hitta kirurger med rätt kompetens sedan 40-talistgenerationen gått i pension. Det har i sin tur lett till att man i Skottland definierat the future need for the rural surgeon vilket jag återkommer till senare.

Krav på bred kompetens

Undertecknad tog kontakt med klinikchefen Mr Gordon McFarlane (läkare i Storbrittanien tituleras Dr förutom kirurger som tituleras Mr) och erbjöd mig att arbeta som bakjour helgtid. Efter översändande av mitt cv var vi överens. Det fanns behov av extern bakjour (locum consultant) cirka sex–åtta helger per år men i mitt cv saknades kunskap i akut kejsarsnitt. Jag föreslog en lösning i form av sidoutbildning i kejsarsnitt med gynekologerna på hemmasjukhuset vilket bejakades med krav på minimum tio fall som förste operatör. Om vi tycker Sverige är byråkratiskt är nog britterna strået vassare. Det tog ett år av arbete med GMC (General Medical Council) innan jag hade licens som fully registered Specialist in General Surgery. Som avslut på processen reser man till GMC i London för intervju och presentation av orginalhandlingar inklusive ID-kontroll. På Gilbert Bain arbetar tre överläkare (consultants), två ST-läkare (registrars) och fyra AT-läkare (houseofficers). Den elektiva kirurgin utgörs, förutom av den sedvanliga gall och bråckkirurgin, av transuretral urologi, viss bröstcancerkirurgi ( mastektomier med axillarutrymning), kolorektal cancerkirurgi med cirka fem rektalcancerfall per år (väl låg volym även för en anticentralist som undertecknad). Dessutom görs en del elektiv handkirurgi och ortopedi.

På akutsidan får man vara beredd på den vanliga akuta gastrokirurgin, frakturkirurgi, akut gyn (framför allt extrauterin graviditet och kejsarsnitt) samt trauma som emellanåt flygs in med kustbevakningens helikoptrar från oljeplattformar eller fiskefartyg i Nordsjön. Om man behöver skicka patienter är det i första hand med helikoptertransport till Aberdeen på fastlandet. Under vinterhalvåret är det inte sällan väderförhållanden som omöjliggör transport och då får man klara sig själv men vid behov med goda råd från kollegor på fastlandet.

Författaren håller på att avsluta ett kjejsarsnitt. Med lite god vilja ser man den nyfödde skotten till vänster i bild.

Konferensmiddag och välkomsttal. Klinikchefen klädd i McFarlane-klanens kilt.

Annorlunda

Att arbeta som överläkare för brittiska NHS upplevs nog av de flesta svenskar som annorlunda. Britterna tycks ha fått artigheten i bröstmjölken och inför varje bakjourshelg går kollegorna avlämningsrond med pågående bakjour för att presentera och hälsa på inneliggande patienter. Ronden sker i kavaj även på de två intensivvårdsplatser som finns på sjukhuset. Civil klädsel på intensivvårdsrond är gränsfall för undertecknad även om jag kan tycka avståndet därifrån till att betrakta läkarrocken som en vandrande bakterieodling är långt.

Organisationen är mer hierarkisk än vad en svensk läkare är van vid. Alla beslut på ronden administreras av jourhavande underläkare som också tar venprover, sätter pvk, KAD och sond, skriver remisser och daganteckningar (för hand). Underläkare är också klädda i civila kläder medan övrig personal har sjukhuskläder. Varje överläkare har en egen sekreterare som sköter det administrativa arbetet. På namnskylten står det till exempel ”Secretary to Mr/Mrs…”. Det gör att man sköter den mesta administrationen via en handburen diktafon. Så har också kollegorna på Gilbert Bain 20 patienter på en mottagning mot de tolv som undertecknad hinner med på hemmasjukhuset. Under en jourhelg behöver man som bakjour aldrig öppna en dator.

I operationssalen finns också olikheter. Som kirurg förväntas man tvätta och klä patienten (och sig själv) och utrustningsmässigt finns en del övrigt att önska. Det är mycket ”kniv och gaffel” med basala haksystem, inga pannlampor och ofta nödvändigt med en eller flera assistenter.

Rural Surgery

I september i år skötte jag bakjoursruljansen en vecka på Gilbert Bain medan kollegorna var värdar för The Viking Conference of Rural Surgery. Skottarna har blivit tillfrågade om den framtida sjukvårdens organisation och 79 procent tycker att sjukvården skall vara likvärdig i stad och på landsbygd. Dessutom tycker 63 procent att det skall finnas akutsjukhus närmare hemmet. Av det skälet har man fokuserat på the need for the rural surgeon (närmast glesbygdskirurg), något som lyfts fram de senaste åren framför allt i Australien, Canada och USA.

I Storbritannien diskuterar man nu att göra om kirurgutbildningen så att möjligheten finns att utbilda sig till rural surgeon och Royal College of Surgeons, Edinburgh skriver ”Reducing risks to as low as possible while balancing the desire for patients to be cared for close to home is the logical aim”. Detta beskrivs (i rak motsats till exempelvis Sverige) som en strävan mot mer jämlik sjukvård vilket kanske borde leda till eftertanke för oss inom svensk kirurgi. Trots den offentliga parollen ”patienten i centrum” har vi mig veterligen aldrig frågat befolkningen utanför storstäderna hur man vill organisera sjukvården. American College of Surgeons beskriver utbildningen till rural surgeon som en fördjupning i det vi förr kallade allmän kirurgi inklusive akut gynekologi, kejsarsnitt, terapeutisk endoskopi, traumakirurgi, thoraxkirurgi och akut kärlkirurgi.

Funderingar inför länskirurgins år

I Sverige blir vi gärna imponerade av åsiktsströmningar från ”Det stora landet i väst”. American College of Surgeons har fastställt vikten av utbildning inom rural surgery något som nu också skottarna tagit fasta på. Det kan ses som en motvikt mot den trend som rått länge med centralisering inom sjukvården med allt mer subspecialiserade kirurger. Med satellitperspektiv kan man kanske också se landsortsbefolkningens önskan om kvalificerad sjukvård nära hemmet i ljuset av senaste årens tilltagande motreaktion mot en storstadselit som tycks äga tolkningsföreträde avseende ”sanningen”.

För svensk del tror jag att vi behö­ver definiera länskirurgins framtida roll. Om vi vill ha kvar kvalificerad kirurgi med kompetenta kirurger nära invånarna måste folksjukdomar som till exempel bröstcancer, colorektal cancer och prostatacancer även i framtiden handläggas inom länssjukvården. Alternativet att centralisera även folksjukdomskirurgi till stora anonyma sjukhuskolosser leder till avhumaniserad (läs själlös) sjukvård. Kan själlös sjukvård vara en del av förklaringen till att norska hälsoforskare finner mindre nöjda patienter i centrala Oslo än i Kirkenes uppe i norska Finnmarken?

Gilbert Bain Hospital något till vänster i bild.