Ögonkirurgi
2017-02-23 / Svensk Kirurgi / Volym 75 / Nr 1 / 2017
De landvinningar som skett inom ögonkirurgin har haft mycket stor inverkan på såväl hälsa och livskvalitet som på samhällsekonomi. Denna hisnande utveckling beskrevs, liksom de banbrytande epidemiologiska framsteg som visat samband mellan cancer och miljöfaktorer, under det mycket uppskattade symposiet på SVESEKs symosium i Malmö. Här ett redigerat autoreferat.
GÖRAN EKELUND
goran.ekelund@med.lu.se
Malmö
Ögonkirurgi
En kanske okänd men gigantisk kirurgisk revolution
Berndt Ehinger började med att berätta att modern ögonkirurgi har gjort tre lika oväntade som dramatiska framsteg de senaste decennierna. Han valde att bara tala om tre avgränsade områden där ögonkirurgin utvecklats på ett sätt som man inte trodde var möjligt innan man såg det ske; kataraktkirurgi, inre hornhinnetransplantationer och en speciell variant av kirurgi vid gula fläcken.
Kataraktkirurgi (starrstick)
Detta hör till de kirurgiska ingrepp som så vitt man vet har gjorts längst i mänsklighetens historia, troligen i mer än 5000 år. Operationen gjordes länge utan bedövning, och starstickaren hade inte mer än cirka 90 sekunder på sig, om ens det. Synen blev bättre bara i kanske en tredjedel till hälften av alla operationer, så man väntade alltid så länge med att operera att ett misslyckande inte gjorde någon särskild skillnad. De gamla starrsticken levde kvar ända tills lokalbedövningsmedel och antiseptik gjorde det möjligt att göra mera komplicerade ingrepp. På 1970talet lärde Ehinger sig att man skulle öppna ögat med ett cirka elva mm långt snitt i kanten på hornhinnan och i den öppningen kunde man dra ut linsen. Sedan tog det en bra stund att sy ihop såret snyggt och vattentätt. Det hela tog gott och väl en timme.
Berndt Ehinger, professor emeritus vid oftalmologi, Lund.
Teknikutveckling
Ungefär 1980 startade emellertid en komplett revolution: man lärde sig att byta ut den grumliga linsen mot en av plast. Den engelske ögonkirurgen Harold Ridley konstruerade linser av plexiglas för att ersätta linsen. De tidigaste resultaten var inte så lysande men andra ögonkirurger i England, Holland och Tyskland hängde på och vidareutvecklade tekniken. Den kliniska nyttan av ingreppet ökade och ett starkt bidrag till detta var att Pharmacia i Uppsala lanserade ett tuppkamsextrakt med hyaluronan, Healon®, som på ett dramatiskt tydligt sätt skyddade känsliga delar i ögats främre kammare.
Ungefär samtidigt introducerade Charles Kelman i New York en teknik för att finfördela linsen inne i ögat med ultraljud så att den kunde sugas ut genom ett tunt rör och därtill kom den tjeckiske kemisten Otto Wichterles vikbara linser som kan föras in genom ett två–tre mm långt snitt. Nu tog utvecklingen ordentlig fart och det blev meningsfyllt att operera allt fler patienter. Efterfrågan översteg med mycket stor marginal den svenska ögonvårdens kapacitet.
Kataraktregistret
För att få kontroll över utvecklingen satte regeringen in resurser genom de så kallade Dagmarreformerna i början på 1990-talet. Ulf Stenevi hade då i Lund redan 1980 börjat samla in siffror på antalet kataraktoperationer i landet. Ögonläkarföreningen hängde på med William Thorburn och Mats Lundström och de tre skapade embryot till det som Mats Lundström utvecklade till Nationella Kataraktregistret, ett osedvanligt framgångsrikt kvalitetsregister med mer än 95 procentig täckning av alla kataraktoperationer i landet. Det lyckade Nationella Kataraktregistret har blivit en förebild för många liknande, inte bara i Sverige utan också internationellt och inte bara i ögonsjukvård utan i flera andra kirurgiska specialiteter. Mats Lundström har i EyeNet Sweden och med olika medarbetare utvecklat goda och internationellt uppmärksammade analysmetoder. Som figur 1 visar innebär kataraktkirurgins kraftiga utveckling att bortåt var tredje svensk kommer att bli opererad, förr eller senare.
Figur 1. Nationella Kataraktregistrets initiativtagare och utvecklingen av antalet kataraktoperationer i landet från cirka 8000 år 1980 till nära 120 000 år 2014. Nationella kataraktregistret fortsätter, men senare siffror än från 2014 föreligger ännu inte.
Figur 2. Hornhinnekirurgi.
Bättre resultat
Samtidigt som volymerna har ökat har också kvaliteten stigit medan komplikationerna minskat. Man kan räkna med att en halv promille av alla operationer ger allvarliga problem och sämre syn efter än före ingreppet. Också kostnaderna har sjunkit, drastiskt. En okomplicerad operation ger nu cirka 6000 kronor i ersättning till opererande klinik, kanske 30 gånger mindre i fast penningvärde än kostnaden för 40 år sedan. Den humanitära vinsten av att ha god syn även vid hög ålder är omätbart stor. Mellan en tredjedel och hälften av landets befolkning har glädje av proceduren, och det är lätt att räkna hem också den ekonomiska vinsten av minskade omvårdnadskostnader tack vare den. Berndt Ehinger hävdade därför att utvecklingen av kataraktkirurgin under 1900-talets sista decennier är ett av den moderna medicinens allra största framsteg, alla kategorier. Ehinger kände inte till något annat elektivt kirurgiskt ingrepp som ger så stora humanitära vinster för så många.
Gula fläcken
Så kallade äkta hål i retinans foveola har på ett oväntat sätt blivit behandlingsbara de senaste decennierna. Hålen har visats bero på dragningar i radiell riktning av ett epiretinalt membran och dissekerar man bort det försvinner dragningen och foveola börjar på patienter yngre än cirka 65 år ofta fungera igen; inte så bra som tidigare, men vanligen med åtminstone körkorts- och läsesyn.
Hornhinnan
Det mest överraskande är kanske den teknik som utvecklats de senaste 15 åren för att byta det viktiga men mycket känsliga cellskiktet på insidan på hornhinnan, endotelcellerna. Det går att dra loss det bakersta skiktet på hornhinnan, membrana Descemeti, genom ett par mm-stora hål i hornhinnan, och det går att sätta in ett nytt genom dem (figur 2). Ingreppet ersätter många genomgripande, mycket mer komplicerade, hornhinnetransplantationer.
Berndt Ehinger avslutade med att säga att han haft förmånen att få uppleva en fantastisk utveckling i sitt yrkesliv. Han var säker på att det har vi andra också, var och en på sitt eget vis. För honom har den bästa belöningen alltid varit leendet hos en patient som fått sin syn åter. Han hoppades att han lyckats förmedla lite av den tillfredsställelse han känt och känner med sitt yrke. Auditoriet tackade varmt för att i dag få ha hört lite om den glädjeresan.
