Blekinge. Var fasen var det nu det låg?

2017-04-24 / Svensk Kirurgi / Volym 75 / Nr 2 / 2017

Den andra kolumnisten under länskirurgins år representerar Blekinge. Lite vid sidan om allfartsvägarna har Blekinge funnit egna lösningar och samarbeten. En populär klinik med god stämning påverkas också av oro för framtiden i och med nivåstruktureringar som ändrar profilen på sjukhusets uppdrag. Ännu en viktig röst i debatten ger sina synpunkter på vilka möjligheter och utmaningar länskirurgin står inför.

LINUS AXELSSON
linus.axelsson@ltbleking.se
Karlskrona

Lite off kanske? Om du tänker detta är du knappast ensam. Själv kände jag knappt till Blekinge när jag fick AT här, trots uppväxten i grannlänet Skåne. Blekinge är att av Sveriges minsta län, lokaliserat i det sydöstra hörnet av landet. Ett kustlän med stark marin anknytning, som under efterkrigstiden lidit en hel del av kalla krigets uppdelning av Europa, där de naturliga handelspartners man haft plötsligt hamnade bakom en ”mur”. Med en ganska tung basindustriinriktning i botten, inte minst fordonsindustri, har man nu också bland annat en stark IT-verksamhet samt inte minst en stark försvarmaktsnärvaro med Sveriges marinbas och en av flygflottiljerna. Mest känd är kanske huvudorten Karlskrona för att den brukar ligga i topp på solligan, inte så konstigt egentligen då den är byggd på sammanlänkade öar i skärgården (sjukhuset ligger på Wämö).

Kirurgkliniken

Kirurgkliniken på Blekingesjukhuset är nästan en liten division. Kliniken har sektioner för kärlkirurgi, urologi, plastikkirurgi och onkologi utöver en kirurgi sektionerad till övre, nedre, bröst och endokrin. Uppdelningen är gammal, redan 1976 hade vi en sektionerad klinik i Karlskrona. År 1996 slogs Karlshamn och Karlskrona ihop till en länsgemensam klinik. Vi har nu en väldigt rationell uppdelning mellan orterna där benign kirurgi med korta vårdtillfällen utförs i Karlshamn och cancer-, kärl- och akut kirurgi utförs i Karlskrona. Vi har öppenvårdsmottagningar på båda orter, och i Karlskrona även en onkologisk enhet med mottagning och medicinsk behandling.

Vi har 19 halvbra mil till SUS Lund från akuten. Ganska långt i södra Sverige. Avståndet har säkert bidragit till en kultur av att man ”måste klara sig själv” på sjukhuset, särskilt för akutvård. Samtidigt har storleken inneburit att man måste söka samarbete, och det har för kirurgens del främst varit med Kronoberg och Kalmar, utöver regionsjukhuset. Med Kalmar har vi sedan flera år haft en lokal nivåstrukturering inom malign övre gastrointestinal kirurgi. Karlskrona har utfört kirurgi för ventrikel och esofaguscancer, medan Kalmar har gjort pankreaskirurgi och levermetastaskirurgi för båda landstingen. Det har gett rimliga volymer, samtidigt som vi på båda orter har kunnat behålla kompetenser i malign övre GI-kirurgi, kirurger med vana av komplexa operationer i övre delen av buken samt ett gott och enkelt regionalt samarbete med korta beslutsvägar. Samarbetet upphörde dock vid årsskiftet i samband med att den maligna övre gastrointestinala kirurgin centraliserades till Lund respektive Linköping.

Ovanliga verksamheter

Blekingesjukhuset har två lite ovanliga verksamheter, som påverkar kirurgen. Vi har thoraxkirurgi, vilket ibland engagerar våra kärlkirurger. Vi har också tryckkammare, och har därmed en inte obetydlig vana därmed av handläggning av nekrotiserande fasciiter, en patientgrupp som kirurgen lokalt alltid har ansvar för. Bemanningen är ganska ung, efter ett generationsskifte. Vi är också en klinik som historiskt utbildat mycket åt andra sjukhus. I den Blekingska diasporan finns många välutbildade kirurger, varav ett antal utvecklat även sin vetenskapliga kompetens till professorsnivå. Det är ett länssjukhus lott att utbilda för universiteten, och en helt naturlig karriärväg för många. Men visst känns det tungt ibland när duktiga kollegor lockas över med fina erbjudanden i samband med tjänstgöringar på andra kliniker, vi har bara senaste året sett två mycket duktiga specialister försvinna till universiteten.

Bra operationsvolymer

Men man får också en bra operativ träning. Som ST ligger man på 100–150 ingrepp per år, som specialist 150–200 i snitt. En stor andel av operationerna är ”tvåhändiga”, vi försöker undvika att förspilla utbildningstillfällen i så stor utsträckning som möjligt. Efter ST är man självständig operatör, och kan hantera hela det basala kirurgiska akutuppdraget såsom appar, gallor, bråck och ileus. De flesta ST gör hela sin utbildning på sjukhuset, och kirurgiska randningar görs senare vid subspecialisering.

Vi har en ST-utbildning som under det första halvåret innehåller fyra veckors ”fri” placering på operationsavdelningen, varav den första veckan med en operationssjuksköterska. Vi tycker det har varit en framgångsrik lösning. Som ST lär man sig vad instrumenten heter, hur en stapel fungerar, hur man tvättar, klär och assisterar. De övriga veckorna får man välja att vara med på vilket som helst av dagens ingrepp som ”tredje man”, vilket gör att man får se en bredd av kirurg redan från början. Den kanske största vinsten är dock snarast att man lär känna personalen på operation, och att man tidigt får en identitet som kirurg. En i dagens Sverige ovanlig situation är att vi har brist på operatörer just nu. Vi har operationssjuksköterskor och narkossjuksköterskor, men vi hinner inte fullt ut bemanna de salar vi har tillgängligt varje vecka, om vi ska ha ett rimligt ledighetsuttag. Det gör att vi fått en viss kö i kirurgi under senaste året, vilket förstås är olyckligt. Vi har sedan tidigare köer inom urologi, men där ser vi en ljusning då bemanningen blivit bättre.

Korta beslutsvägar

De senaste åren har kliniken ägnat otroligt mycket energi åt de konsekvenser som RCC och SVF har på kliniken. För en liten enhet långt borta från regionsjukhuset är det en stor belastning med regionala möten och processarbeten. Vi har till exempel just nu bara en specialist i onkologi, det är omöjligt att ha onkologrepresentation från oss annat än i yttersta undantagsfall. Lokalt har det däremot varit enkelt. Funktioner som multidisciplinära konferenser, fasta tider på röntgen, korta svarstider på patologen och kontaktsjuksköterskor var redan etablerat på många områden, så vi har kunnat jobba med vidareutveckling och att engagera de processer som ännu inte var igång.

Onödiga konflikter

Tyvärr har nivåstrutktur och centraliseringsdiskussionen haft negativa konsekvenser för kliniken. Det har varit otroligt olyckligt att de regionala grupperna haft som uppgift att nivåstrukturera vården. Inte för att det inte behövs förändring, det gör det. Viss kirurgi ska centraliseras, annan ska decentraliseras. För vissa patientgrupper kan man samla vården till färre platser. Men fokus på nivåstruktur istället för patienternas process har varit oerhört olyckligt för diskussionsklimatet. Vi har fått onödiga konflikter, dåligt samarbetsklimat och nedstämda kollegor i vissa processer. Hade man fokuserat på patientprocessen hade nivåstrukturen hanterats på ett bättre sätt. Och man måste se kirurgin som en helhet, inte bara fokusera på cancerpatienter. Som en följd har vi fått en osäkerhet kring framtiden. Hur ska vårt uppdrag se ut? Hur ska vi klara vårt akutuppdrag om vi blir av med mycket kirurgi? Hur ska vi behålla vår kompetens? Hur ska vi ha råd med all regionvård? Vi har gott om arbete att göra, gott om kirurgi som ska utföras. Men vad händer i framtiden? Det har skapat en oro på kliniken.

Populärt och i frontlinjen

Men kliniken är samtidigt dynamisk och i ständig utveckling. Vi deltar i ett stort antal forskningsprojekt. Vi har de senaste åren utvecklat vår laparoskopi betydligt, vi har infört robotkirurgi inom kolorektalkirurgi och urologi, vi har utvecklat vår endovaskulära verksamhet, integrerar bröstkirurgin med plastiken och mycket mer. Och vi är en populär arbetsplats med nöjda AT, många sökande till ST och numer även många sökande sjuksköterskor. Och vi skrattar ofta på våra morgonmöten.

Blekingesjukhuset Karlskrona.