Forskning inom länskirurgin

2017-04-24 / Svensk Kirurgi / Volym 75 / Nr 2 / 2017

Temat för Svensk Kirurgisk Förening de två senaste åren har varit kirurgisk forskning. Nu kommer i stället fokus att inriktas på länskirurgin, som kommer att belysas ur olika perspektiv, bland annat i Svensk Kirurgi. I övergången mellan dessa två teman passar kanske tankar om forskning inom länskirurgin väl in. I den här artikeln redovisas några erfarenheter ur ett Norrlandsperspektiv. Kanske andra delar av landet har andra synpunkter – och förslag till lösningar och fortsatt utveckling?

ULF GUNNARSSON
ulf.gunnarsson@umu.se
Umeå

EWA LUNDGREN
ewa.lundgren@comhem.se
Östersund

PÄR NORDIN
par.nordin@regionjh.se
Östersund

JOAKIM HENNINGS
joakim.hennings@regionjh.se
Östersund

KARL-JOHAN LUNDSTRÖM
karl-johan.lundstrom@regionjh.se
Östersund

Handledning av doktorander på distans har ökat, likaså antalet handledare verksamma i länssjukvården. Disputationsakter på länssjukhus är inte längre en ovanlighet. Det är en glädjande utveckling mot bakgrund av uppgifter om minskande antal doktorander bland kliniskt verksamma läkare och låg andel som sedan går vidare till docentur. Läkarförbundet bedömer att minst 30 procent av läkarkåren bör disputera för att ”hälso- och sjukvården ska kunna bevara och utveckla sin höga standard och för att bevara bredd och spets inom forskningen”, men nivån ligger på 20 till 25 procent1 . SYLFenkäter har dessutom visat successivt sjunkande andel forskande underlä- kare under de senaste åren (år 2015 endast 17 %) och dessutom en oroande skillnad mellan könen med lägre andel kvinnliga underläkare som forskar. Vidare påvisas stora geografiska skillnader i forskningsaktivitet2 . En genomgång av forskningsintresset hos de som genomfört ett vetenskapligt arbete inom ramen för specialiseringsutbildningen i kirurgi (2006 – 2014) visade däremot inte på någon könsskillnad och totalt en hög andel (47 %) läkare som fortsatte forska som specialist3 . Inom den kirurgiska sjukvården finns idag flera pågående utvecklingstrender, som ur forskningssynpunkt delvis motverkar varandra och delvis har synergieffekter för forskning utanför universitetssjukhusen.

Läkarrörlighet

Gårdagens så kallade lasarettsläkarutbildning innebar att kollegor arbetade på några av universitetssjukhusets olika kliniker och ibland också genomförde en forskarutbildning. Idag är inriktningen i stället en subspecialisering, som också med fördel kan kombineras med en forskarutbildning. Den senare utbildningen kan helt eller delvis genomföras på distans med dagens möjligheter till videokonferenser, mail och elektroniska publikationer, som medfört att fysisk närvaro inte är nödvändig. Om den aktuella forskningen innebär undersökning eller behandling av patienter medför dessutom involvering av flera sjukhus utökade möjligheter för inklusion av studiepatienter.

En sådan kombinationsutbildning borde vara attraktiv för den unga läkaren, eftersom den innebär en fördjupning inom det egna intresseområdet. Huvudmannen på hemorten borde också vara positivt inställd, eftersom en forskarutbildning kan bidra till att trygga kompetensförsörjningen, som är ett gemensamt ansvar för landsting/regioner och universitet4 . Införande av sammanhållna länskliniker, nivåstrukturering och stora sjukvårdsregioner innebär slutligen också ett utökat samarbete mellan olika sjukhus.

I stället verkar det som om läkarrörligheten mellan länssjukvård och universitetssjukhus snarast har minskat över tid. En förklaring kan vara att till exempel nivåstruktureringen medfört att vissa universitetssjukhus blivit rena cancersjukhus och basal samt även en del avancerad benign kirurgi inom en subspecialitet utförs på olika läns- eller länsdelssjukhus. Universitetssjukhusen får då svårare att bedriva såväl grundutbildning som ST-utbildning och viss subspecialisering blir i högre utsträckning en uppgift för länssjukvården. Randningarna på universitetssjukhusen tenderar att i stället bli korta, riktade placeringar för relativt nyblivna specialister. En annan syn på balans mellan familj och yrkesutveckling, en inte optimalt utformad utbildning i subspecialiteten för den veckopendlande, specialistkompetenta kollegan och kanske ytterligare faktorer kan också inverka. Den minskade rörligheten mellan sjukhusen riskerar dock att inverka negativt på kompetensutveckling och det kreativa utbytet av erfarenheter mellan olika enheter. Samtidigt som rörligheten mellan sjukhusen minskat har länskirurgin fått nya kontaktytor mot forskningen genom utlokaliserad, regionaliserad läkarutbildning eller Norrlands version med läkarutbildning vid fyra utbildningsorter (förutom Umeå också Sundsvall, Sunderbyn och Östersund).

Utbyggnaden av FoU(U) enheter har i det här sammanhanget varit av mycket stor betydelse för både utbildning och forskning. Att länssjukhusen också knutits närmare till ett universitet har likaså medfört en ökad integrering av såväl forskning som undervisning i den kliniska vardagen. Även om vissa grundvetenskapliga projekt kan genomföras i samverkan mellan regional högskola och länssjukvård och en del translationell forskning kan spridas utanför universitetsvärlden är det huvudsakligen universitetssjukhusen som står för hög preklinisk kompetens och klinisk spetskompetens och därigenom ansvarar för att bevara och utveckla sambandet mellan grundforskning och klinisk tillämpning. Den kliniska forskningen, som alltså är den forskning som främst är aktuell utanför universitetsorterna, möter sannolikt samma problem på länssjukhuset som på universitetssjukhuset. Varje frågas genomslag och förutsättningarna att lösa problemen kan däremot skilja mellan sjukhusen.

Meritvärdet av forskning

En disputation eller docentur hade förut ett klart definierat meritvärde och var en förutsättning för en överläkartjänst på universitetssjukhus och på vissa länssjukhus, men bilden är idag förändrad i båda fallen. Meritvärdet av en forskarutbildning är således sannolikt litet när en överordnad tjänst ska sökas. Det finns också exempel på en negativ utveckling av livslönen för den som har med sig en preklinisk avhandling ut i kliniken och forskarutbildningen ersätts dessutom olika hos skilda huvudmän5 . Genomförd forskarutbildning och uppnådd docentur brukar initialt kunna innebära ett påslag i lönekuvertet, men efter några lönerevisioner har den skillnaden ofta försvunnit. Att forskning inte konsekvent betonas av vare sig fackliga organisationer eller arbetsgivare i de lokala varven gäller tyvärr oavsett storlek på sjukhus.

Den regionaliserade läkarutbildningen har dock på flera sätt en positiv inverkan. För det första tydliggörs behovet av handledare med akademisk utbildning för arbeten med ”vetenskaplig ansats” under såväl grund-, som ST-utbildning. Även om det inte explicit krävs forskarutbildning för att vara handledare för till exempel ST-läkarnas vetenskapliga arbete är det ett krav i flera landsting och det är sannolikt i praktiken svårt att handleda utan forskningsbakgrund. Vidare föreligger undervisningsansvar (LUS) som en naturlig del i tjänsten även på länssjukhuset och för status som både universitetsoch akademisk sjukvårdsenhet krävs att FoU-ansvarig ska vara delaktig i verksamhetsområdets ledning och att forskningen alltså har ett inflytande över verksamheten. Slutligen höjs också den pedagogiska nivån parallellt med utveckling av den akademiska miljön, vilket förhoppningsvis leder till förbättrad utbildning och undervisning på alla nivåer och därmed underlättar bland annat rekrytering av yngre kollegor.

I den så kallade lasarettsläkarutbildningen var förr det naturligt att rotera mellan sjukhus, något som inte är lika vanligt idag. Att flytta med familjen är inte alltid möjligt och veckopendling kan också vara svårt av familjeskäl.

Forskningsmeritering är inte längre ett krav för överordnad tjänst och tiden som man lagt på forskning ger inte säkert ekonomisk ”utdelning”.

Tid för forskning

Verksamhetschefen måste värna integrationen mellan forskning och klinik. Verksamhetschefens inställning till uttag av beviljad forskningstid i konkurrens med produktionen och av sjukhusledningen eftertraktade stimulansbidrag (tidigare den så kallade kömiljarden och idag till exempel ”standardiserade vårdförlopp” för olika cancerdiagnoser) är av stor betydelse. Likaså spelar verksamhetschefens egen bakgrund sannolikt stor roll, dels för att kunna se forskningens bidrag till sjukvården på sikt, dels för kännedom om förutsättningar/krav för doktorandutbildning. Det är således viktigt att verksamhetschefen är insatt i och positiv till forskning och idealiskt själv har erfarenhet av forskning.

Ibland saknas förståelse för skillnaden mellan kvalitetsarbete, som åligger kliniken, och forskning. Som exempel kan nämnas att krav har framförts att kvalitetsregisterarbete ska genomföras med forskningsmedel. Kanske finns här en skillnad mot regionsjukhus, där verksamhetschefen kan förväntas vara mer förtrogen med forskningens villkor och förutsättningar och där verksamhetschefen kan förväntas ha en ”akademisk meritering” för att vara en universitetssjukvårdsenhet. Det kan å andra sidan öppnas en möjlighet för den forskningsintresserade kollegan att ställa tydliga krav på det mindre sjukhuset, som har ett sämre rekryteringsunderlag. Där ligger det ofta i verksamhetens direkta intresse att kunna behålla varje person med vetenskaplig kompetens. Finansiering av forskning Är det svårare eller lättare att få bidrag för bland annat forskningstid på länssjukhus jämfört med på universitetssjukhus? Mindre konkurrens på mindre sjukhus är en positiv faktor för länskirurgin. Finansierad forskning kan också ses i högre grad som en investering på ett mindre sjukhus, eftersom incitamentet att flytta minskar. Det finns samtidigt skillnader mellan landstingen när det gäller forskning både före och efter disputation. Det finns också en risk att mindre sjukhus inte stödjer fortsatt forskning efter disputation och att den postdoktorala utbildningen, som brukar kunna vara en mycket produktiv period, i stället blir en flaskhals på grund av svårigheter med finansiering.

I norra sjukvårdsregionen har satsningar genomförts för att hjälpa forskande medarbetare vidare med bland annat projektanslag för ”Akademisk miljö”, deltidstjänster för doktorander och post-doc-tjänster, samt medfinansiering av ett antal adjungerade lektorat och professurer. Det nya ALF-avtalet, som nu successivt fasas in, kommer att innebära mindre ekonomiskt stöd till nya utbildningsorter, även om uppbyggnad av akademiska miljöer med expanderande forskningsaktivitet i viss mån verkar i motsatt riktning. Ytterligare faktorer påverkar länssjukvården på olika sätt. Andra kvalitetskrav, som bedömning av infrastruktur för forskningen, kvalitet på klinisk utbildning och som nämnts ovan, delaktighet i verksamhetsområdets ledning, kommer till exempel in i bedömningen av ALF-tilldelning för de enheter som är universitetssjukvårdsenheter. Inrättandet av länskliniker kan i detta sammanhang få oväntade konsekvenser, när mindre sjukhus med smalt utbud i ett landsting blir del av universitetssjukhuset, medan den bredare verksamheten vid större länssjukhus förblir länssjukvård. Det är för tidigt att bedöma effekterna för länssjukvården av den nya forskningspropositionen, som nu är ute på remiss. Den akademiska massan är sannolikt för liten för att forskningen ska kunna styras mot vissa områden, som föreslagits. Fördelar som redovisats i propositionen är att lärosätena får ökat basanslag för att stärka unga forskares anställning, nationellt gemensamma meritbedömningar och förslaget att inrätta fler forskningstjänster som tillsvidareförordnanden. Detta ligger också helt i linje med vetenskapsrådets rekommendationer6 . Läkarförbundet har i sitt remissvar bland annat också framhållit behovet av annan finansiering än stipendier för forskning.

Andra konsekvenser av forskning

En risk för försenad klinisk utveckling för unga läkare som forskar finns sannolikt inom all sjukvård. Lösningar, som till exempel färre jourveckor, ”skräddarsydd” subspecialisering eller jämställande av forskarutbildning med klinisk utbildning i lönekuvertet är känsliga frågor att hantera oavsett sjukhus. Problemet verkar dock vara minst lika stort på universitetssjukhuset, trots att forskningen där borde vara en del av vardagen på ett annat sätt. Forskningens roll för rekrytering är emellertid av vikt för samtliga specialiteter. Kombinationstjänster, adjungeringar och säkrad forskningstid kan vara avgö- rande för en bristspecialitets attraktionskraft.

Akademisk miljö – och attityder

Utvecklad akademisk miljö ger större möjlighet att finna bihandledare, administrativt stöd som ITstöd och ansökningshjälp, tillgång till statistiker och närhet till andra starka forskningsgrupper. Samtidigt är tillgängligheten till en del av dess forskningsunderlättande faciliteter sämre på många universitetssjukhus än i länskirurgin om denna kombineras med en välfungerande FoU(U) enhet. Många kollegor med erfarenhet av forskning på den egna kliniken kan också innebära en enklare forskningsvardag – det är lätt att få kontakt med en kollega som har använt samma QoL-formulär, kan rekommendera en kostenkät, just tacklat det aktuella statistiska problemet och så vidare. I samarbetet mellan universitetssjukhus och länssjukvård kan möten genomföras med videokonferenssystem för både handledning och utbildning och med aktivt fokus på att vara geografiskt oberoende. Attityder skiljer – på universitetssjukhus förväntas du forska och det är en del av vardagen. En utvecklad akademisk miljö påverkar alltså den allmänna inställningen till forskning. Inom länssjukvården kan det vara mindre vanligt att det förekommer diskussioner om forskning och forskningsfrågor på klinikens möten. Men kanske är sanningen snarare att det finns för forskningen bra respektive dåliga kliniker och att sjukhustyp är av mindre betydelse än den dominerande inställningen hos de individer som finns i ledningsställning och på golvet. Utbyggnaden av FoU(U) enheter har alltså varit helt avgörande för länssjukvårdens forskningsutveckling. Det behöver också betonas att det är en förutsättning för länsbaserad forskning att den kan knytas mot ett universitets kritiska massa och kunskap och inte innebär en isolering som en länsforskningsenhet.

Forskning och handledning på distans

Modern kommunikationsteknik och behovet att i klinisk forskning arbeta med stora nätverk har lett till att flera forskargrupper arbetar med ett alltmer geografiskt oberoende upplägg. En effektiv forskarutbildning som kan förmedla en känsla av kollegialitet och samhörighet trots att man arbetar på mindre enheter underlättas också med sådana upplägg. Ett exempel från norra regionen är forskargruppen CLISTER (Clinical Surgical Trials Epidemiological Research, www. clister.se) som aktivt arbetar med att möjliggöra en bra forskarutbildning oberoende av arbetsplats och även inkluderar forskning i glesbygd. En förutsättning för att virtuella samarbeten av denna karaktär ska fungera effektivt är dock att fysiska möten förekommer med viss regelbundenhet.

Kontaktytor mot flera universitet

De fyra norrlandstingen/regionerna har sedan länge ett samarbete inom sjukvården med Norrlands universitetssjukhus som nav och nu också med Umeå universitet i och med läkarutbildningen. De länsenheter som har läkarutbildning hör administrativt till Umeå universitets olika institutioner. Tilldelning av ALF-medel är givetvis kopplad mot sjukvårdsregionens universitetssjukhus, medan landstinget/ regionens interna forskningsmedel fördelas utifrån vetenskaplig kvalitet och utan hänsyn till lärosäte. Länssjukvårdens forskning kan alltså vara orienterad även mot andra universitet eller vara helt i egen regi utan koppling till ett specifikt universitet. Även många grupperingar på universiteten har idag förankring på andra universitet. Sverige är ett litet land och det är rimligt att allt mer forskning sker som både nationell och internationell samverkan, även om universitetstillhörigheten utgår från den egna sjukvårdsregionens universitet.

Forskning efter disputation

Lösningen för fortsatt utveckling av den akademiska miljön och forskning inom länskirurgin (och universitetssjukhusen) måste vara inrättande av flera kombinationstjänster, flera forskar-AT och -ST och akademiska överläkartjänster med kombinerad klinik och forskning. Läkarförbundet föreslår också flera biträdande lektorat. Skulle det också vara möjligt att inrätta post-doc fellowships på universitetssjukhusen med gemensam finansiering av flera huvudmän?

Framtiden

Kan vi förvänta oss förbättrat forskningssamarbete mellan olika nivåer i sjukvården eller ökad konkurrens om forskningsanslagen? Genomgången ovan visar snarast att det finns flera gemensamma faktorer än skiljelinjer. Det framkommer också alldeles klart att det behövs ett ökat fackligt engagemang för forskningens villkor – oavsett sjukhusstorlek.

En negativ effekt av att forskningen sprids kan vara att fast akademisk personal på mindre enheter kan leda till lägre meritnivå i konkurrensen vid tjänstetillsättning och ”tar” på så sätt resurser från universitetssjukhuset. För framtiden är det ett viktigt ställningstagande för hur universitetet ska organiseras och ersättas. Om ersättning sker främst via vetenskaplig produktion och citeringar kan det vara ekonomiskt vanskligt för ett universitet att ha akademiska tjänsteutrymmen som inte förväntas bidra med vetenskaplig produktion i samma grad. Samtidigt är det viktigt att tjänster som premierar god pedagogik också finns. Bra lärare är nödvändigt för att få en hög kvalitet på utbildningen och en bra ”produktiv” forskare är inte med självklarhet alltid en bra lärare.

Forskningen domineras fortfarande av läkarkollektivet. Intresset för forskning behöver stimuleras även på sjuksköterskesidan. Idag saknas också tydliga karriärvägar för de sjukskö- terskor och andra med medellång vårdutbildning som disputerar. Det är ett nationellt problem att behålla de få sjuksköterskor som disputerat i kliniken. Idag har vi en stor kris inom svensk sjukvård på grund av sjukskö- terskebrist. Med förbättrade förutsättningar för forskning och post-doc tjänster även för sjuksköterskor skulle kanske rekryteringen underlättas och fler också välja att stanna kvar inom yrket.

Patientarbetet inom kirurgin präglas ju av teamarbete, till exempel på operation och avdelningar. Forskningen däremot har hittills till allra största delen varit en läkarangelägenhet, men det finns mycket att vinna på ett närmare forskningssamarbete med andra vårdprofessioner. Finansierad forskningstid är en investering för framtiden och bör fredas i schemat för samtliga personalgrupper4 . Det är viktigt att återigen poängtera att länsdels- och länssjukhusen behöver vara en integrerad del av ett universitet för att få hävstångseffekt och inte bli en isolerad enhet. Det kan vara en förutsättning för att kunna bedriva högkvalitativ forskning som står sig i konkurrens även om externa medel. Är forskningen och ansökningarna bra och professionella och det finns en identitet i ett ”hemmauniversitet”, så blir det bra synergieffekter för alla parter.

Referenser

1. SYLF PM. Jämlika förutsättningar i klinisk forskning 2016.

2. Abdon Elisabeth och Stiernborg Helene. Vetenskapliga arbeten under specialiseringstjänstgöringen i kirurgi 2016 (opublicerad).

3. Sveriges Läkarförbund. ”Läkare som forskar – Länken mellan medicinsk forskning och sjukvård”.

4. RCC i samverkan. Nationell kompetensförsörjningsplan för cancervården 2015 .

5. Läkartidningen Nr 39;2003:volym 100.

6. Vetenskapsrådet 2015, sid 5-13.