Januari i Gamboula
2017-04-24 / Svensk Kirurgi / Volym 75 / Nr 2 / 2017
En del kollegor har modet att tidigt i karriären prova sina kirurgiska vingar internationellt. Lin Sadi, har varit i Centralafrikanska republiken och fått värdefull kirurgisk träning och unika erfarenheter av tropikmedicin, men även värdefull kirurgisk träning. I denna reseberättelse beskriver hon hur arbetet bedrivs, vilka patienter som man kan stöta på och vad hon tar med sig till sitt arbete här hemma.
LIN SADI
lin_sadi@hotmail.com
Stockholm
Jag sitter i skrivande stund och försöker samla tankarna efter de sista veckornas arbete. Det har varit många nya intryck och jag har under en kort period bevittnat saker som jag aldrig skulle sett under en hel yrkeskarriär hemma. Jag har väntat länge på att komma ut i fält på mitt första kirurgiska uppdrag. Detta har gjorts möjligt tack vare Skandinaviska läkarbanken, min ST-handledare Andreas Wladis som också har varit min handledare på plats under uppdraget och min arbetsplats kirurgkliniken på Capio Sankt Görans sjukhus.
Lång Sverigetradition
Den andra januari 2017 började resan mot Gamboula, en liten by i provinsen Mambéré-Kadéi, i västra delen av Centralafrikanska republiken (CAR). Byn har circa 43 500 invånare, och är indelad i Gamboula 1 (administrativt centrum) och Gamboula 2. Sjukhuset, liksom missionsstationen ligger i Gamboula 2 och här kallas det lokala fotbollslaget för l´équipe Suèdoise (det svenska laget). En gång i veckan spelar Gamboula 1 mot Gamboula 2, och det blir alltid livligt efter fotbollsmatcherna. Svenskarna kom till Gamboula redan 1923 då Örebromissionen (nuvarande Evangeliska Frikyrkan) startade samfundet Eglise Evangé- lique Baptiste (EEB). Sjukhuset i Gamboula byggdes år 1972 och är en del av EEBs missionsstation. Det finns ca 190 vårdplatser och avdelning för malnutrition, förlossning samt medicin- och kirurgavdelning (blandat).
Gunnar Thorén
Innan resan träffade vi dr Gunnar Thorén och Isak Björklund för att få information, de har båda bott i Gamboula. Dr Thorén grundade sjukhuset och fick agera som kirurg trots att han är infektionsläkare i botten, och har undervisat flera generationer av lokalanställda. Han är en legend i Gamboula. Vi förstod inte riktigt hur mycket han hade gjort förrän vi var på plats. Vi fick veta att han pratar det lokala språket Baya flytande. Han har inspirerat många i Gamboula och folk berättade varmt om Gunnars enorma hjälteinsats.
Kanelbullar i Afrika
Att komma till Gamboula som svensk är väldigt speciellt, man märker att folk uppskattar det som svenskarna har gjort och det dröjer inte länge förrän de börjar berätta om de olika familjerna som bott i Gamboula i många år och blivit en del av samhället. Flera svenskar är begravda i Gamboula. På sjukhuset möts man dagligen av tilltal på svenska av den lokala personalen: ”Godmorgon!”, ”Hur mår du?”,” kaffepaus?”. Fikatraditionen har anammats med glädje och varje tisdag och torsdag är det fika på operationsavdelningen klockan 12:00. Redan efter första arbetsdagen kände jag en doft som påminner om hemma, doften av nybakade kanelbullar som jag under mina studieår i Oslo saknat så mycket att jag tagit flera sistaminutenresor hem till Göteborg. Att komma tillbaka till boendet och känna den doften i Centralafrika var verkligen oväntat, men väldigt uppskattat. Bonnard, vår kock hade lärt sig att laga mat och baka kanelbullar av svenska familjer som har bott i Gamboula.
Sjukhusets huvudingång med öppettider, på natten låstes grinden och en vakt var på plats.
Ormbett
Nu till det mer medicinska. Första dagen fick vi en rundvisning av sjukhuschefen dr Valère Banam. Han ville diskutera ett operationsfall med oss. En 28-årig man låg på golvet utanför sitt rum, flugorna surrade runt hans högra arm som var inlindad med tyg och det dröjde inte länge förrän vi kände den karakteristiska doften av gangrän. Armen var helt mumifierad efter ett ormbett. Det var en tragisk incident då patienten hade dödat ormen och skulle visa fram huvudet för sina anhöriga. På väg hem snubblade han och ormens tänder borrade sig in i hans högra hand. Det hade redan gått tre veckor när vi träffade patienten. Vi amputerade armen följande dag.
Tetanus
Arbetsdagen började i sjukhuskapellet klockan 07:30 med morgonbön och psalmer som sjöngs på det lokala språket Sangho. Därefter var det morgonrapport. Operationsdagar var tisdag, torsdag samt lördag och man rondade måndag, onsdag samt fredag. Första arbetsdagen fick vi efter rapporten träffa en sjuårig patient som låg helt stel på britsen, ej responsiv vid tilltal eller smärtstimuli och andades lugnt. Vid undersökning hade han både trismus och opistotonus. Vår kollega Tim hade träffat många patienter med tetanus tidigare och förklarade att inom cirka tre veckor kommer han förhoppningsvis bli återställd, om han inte får andningsbesvär. Pojken kunde mot slutet av vår vistelse gå utan stöd och skrevs ut några dagar innan vi åkte hem.
Låg bemanning
Det är en utmaning att jobba med begränsade resurser, inte bara de materiella begränsningarna, men också professionella. Till exempel var det endast en sjuksköterska som jobbade under natten och hade hand om alla akutpatienter samt inneliggande patienter, förutom förlossningen som sköttes av barnmorskor. Vid behov tillkallades en av två AT-läkare som hade jour varannan vecka. Sjukskö- terskorna här startar behandling mot malaria, genomför lumbalpunktion och startar behandling vid misstänkt meningit etcetera. När det gäller anestesi så användes Ketamin flitigt. I tillägg använde man mycket spinalanestesi. Syrgas fanns inte på plats och postoperativt rulllades patienterna till sitt rum så att uppvaknandet skedde på rummet. Den största utmaningen efter stora ingrepp var den postoperativa vården. Av någon anledning anses det att man har löst problemet med en operation, men man inser inte riktigt hur viktigt det är att övervaka patienterna postoperativt.
Kejsarsnitt
Det dröjde inte länge förrän vi tog emot det första av flera kejsarsnitt, vi väcktes klockan fyra på morgonen av att sjukhusvakten bankade hårt på dörren och skrek ”césarienne, césarienne”. Jag hoppade upp ur sängen och skyndade mig till sjukhuset. Det var inte helt lätt att få ut barnet, hon var rätt svullen och blå i ansiktet, men hämtade sig snabbt. Hon fick namnet Lin efter mig, trots att Andreas hade gjort den största insatsen. Många av de födande kvinnorna hade en lång resa på 10–15 mil på motorcykel bakom sig. Ett kejsarsnitt kostade runt 75 US§, vilket har stora ekonomiska konsekvenser för hela familjen. Dock är det mycket billigare än i Kamerun. Därför var det många av patienterna som kom hela vägen från Kamerun till Gamboula. Sjukhuset har även väldigt bra rykte.
Första kejsarsnittet, barnet låg i ansiktsbjudning, detta var tionde förlossningen för mamman.
Jag och baby-Lin. Hon hade pares i vänster arm direkt efter förlossningen, men kunde efter några dagar röra på armen.
Tyfoidfeber
Under vår korta vistelse hade vi två patienter med tunntarmsperforation orsakad av tyfoidfeber. Den ena, sju år gammal, återhämtade sig successivt postoperativt och blev utskriven. Den andra, Ali 13 år, kom in med peritonit som förbättrades efter antibiotikainsättning, och diagnosen tyfoidfeber sattes snabbt. Dag fyra efter ankomst blev han sämre, fick feber och hade hård och uppblåst buk. Vi opererade honom och fann två liter fri vätska i buken samt flera tunntarmsperforationer. Postoperativt hade han hög andingsfrekvens (72/min), HF 180/ min och låg saturation (85%). Han vacklade mellan liv och död i flera dygn och det var oklart om han skulle överleva, men sista arbetsdagen såg vi första de tecknen till förbättring. Vi får nu uppdatering via mail om hans status och följer honom tätt härifrån. Han mår bättre för varje dag som går.
Malaria vanligt postoperativt
Något som chockerade mig var hur vanligt malaria var i Gamboula. Var Reseberättelse och varannan patient hade malaria. Den lilla myggan är folkets största fiende. Flera av våra patienter utvecklade feber några dagar postoperativt. Bland annat de båda ovan nämnda patienterna med tunntarmsperforation. På patienten med armamputationen trodde vi initialt att det var en postoperativ komplikation och gjorde sårrevision, men såret såg rent ut. Dr Tim tipsade oss att ta malariatest, som var positivt.
Malnutrition och AIDS
Malnutrition var rätt vanligt. En dag gick vi av nyfikenhet till avdelningen för malnutrition. I ett litet mörkt rum låg det en extremt mager pojke i sängen, han såg väldigt ensam ut. Jag började prata med honom, han var otroligt välartikulerad för sin ålder. Han var extremt mager och såg ut att vara tio år gammal, men jag fick veta att han var 15 år, hade TBC och var gravt undernärd. Han hade visat viss förbättring och kunde gå med käpp nu. Under storronderna träffade vi flera patienter med långt gången AIDS med följdsjukdomar som Kaposis sarkom och kryptokockmeningit, oftast unga kakektiska män som långsamt tynade bort. Prevalensen av HIV uppskattas till cirka tio procent.
Brant inlärningskurva
Vi har under en kort period genomfört cirka 30 operationer varav flera kejsarsnitt, bråckoperationer, laparotomier med tunntarmsanastomoser, armamputation, hysterektomier och även enukleation på ett barn efter en olycka. Behovet av allmänkirurger är stort och det är en fördel att vara så bred i sin kompetens som möjligt. Man får agera som kirurg, anestesiläkare och sjuksköterska på plats. Att komma ut i fält tidigt under kirurg-ST kan ibland ifrågasättas, för min del 15 månader in på ST. Många tycker att man ska vänta tills man kan lite mer, men i mina ögon är det bra att komma ut så tidigt som möjligt. Dels för att få förståelse för det kirurgiska behovet och se vad man själv behöver lära sig under sin karriär för att kunna bidra mer, men även för att utveckla sin kirurgiska teknik. Vi är väldigt beroende av röntgen och lab hemma, men när man jobbar i fält är den kliniska blicken din bästa vän. Jag har lärt mig otroligt mycket under de sista veckorna och fått genomföra bråckoperationer och kejsarsnitt som huvudoperatör under handledning. Det är en enormt brant lärokurva.
Det har varit en stor utmaning att jobba på franska, ett språk som jag studerat endast under mina skolår. Trots att min kirurgiska kompetens inte är på topp så har jag kunnat bidra genom att ha en mini-BKT. Jag lärde ut hur man syr intrakutant och hur man lägger lokalbedövning vid ljumskbråcksoperationer. Dessa två tekniker togs emot med stor glädje och är en fördel både för patienterna och för sjukhuset. Helt plötsligt kunde bråckpatienterna gå hem dagen efter operation. Tidigare var rutinen att de stannade på sjukhuset tills stygnen skulle tas. Jag är tacksam över erfarenheten som jag har fått inom tropisk medicin och kirurgi. Skulle starkt rekommendera intresserade ST-kollegor att randa sig i en resursfattig miljö.
Sista jobbdagen visade Ali viss förbättring, hans familj var riktigt glada. Här är Andreas och Alis familj utanför hans rum.
Ung man med avancerad AIDS, Kaposis sarkom.
Undernärd ung man utanför sitt rum, han hade börjat gå med trästickan som stöd. En drastisk förbättring jämfört med när han blev inlagd. Här har han gått upp fem kilo.
