Preventing complications in bariatric surgery
2017-04-24 / Svensk Kirurgi / Volym 75 / Nr 2 / 2017
Övervikt och fetma är ett stort folkhälsoproblem som är mycket svårt att behandla framgångsrikt utan kirurgi. Som alla kraftfulla behandlingar mot riskfyllda tillstånd har kirurgin biverkningar och komplikationer. Då gastric bypass nu blivit det näst vanligaste övre abdominella ingreppet kommer fler att drabbas av komplikationer och att i detalj studera hur dessa kan undvikas är angeläget varför Erik Stenbergs avhandling i ämnet är välkommen.
ERIK STENBERG
erik.stenberg@regionorebrolan.se
Örebro
Historiskt sett har kraftig övervikt, obesitas, setts som någonting positivt; i en del samhällen till och med som ett ideal. Under de senaste århundradena har dock kraftig övervikt alltmer kommit att betraktas som något fult och i viss mån skamligt. Men fetma är i första hand varken ett estetiskt eller moraliskt problem utan ett stort hälsoproblem. Under de senaste decennierna har det setts en enorm ökning av antalet kraftigt överviktiga individer i världen. Idag uppskattar man att så många som 700 miljoner människor världen över är obesa1 . Utvecklingen av obesitas till ett globalt hot mot folkhälsan är en komplex process som involverat såväl politik, eller brist på politiskt initiativ, socio-ekonomiska faktorer, genetik, och miljö2 . Vi vet idag att obesitas ökar risken för en rad allvarliga följdsjukdomar så som hjärtkärlsjukdom, diabetes och vissa former av cancer. Kraftigt obesa människor har också en kortare förväntad livslängd3 och lever sina liv med en sämre livskvalitet, i alla fall som grupp betraktat4 . Den enda behandling som finns tillgänglig idag som kan ge en god viktnedgång på lång sikt och även kraftigt minska riskerna för följdsjukdomar är den kirurgiska behandlingen generellt och kanske i synnerhet gastric bypass5 . Tack vare studier, som den svenska SOS-studien, finns idag tung vetenskaplig data som stöder värdet av denna behandling6 .
Komplikationer
Även om resultaten på gruppnivå är mycket gynnsamma drabbas fortfarande många enskilda individer av allvarliga komplikationer7 . Många av dessa komplikationer låter sig relativt enkelt behandlas utan att ge långvariga följder. En del drabbas dock av komplikationer som ger ett långvarigt, i en del fall livslångt, lidande för den enskilda individen och för med sig stora kostnader för samhället. Det är därför viktigt att finna faktorer som är förenade med en ökad risk för allvarliga postoperativa komplikationer. I en nyligen framlagd avhandling har vi undersökt just tidiga postoperativa komplikationer till laparoskopisk gastric bypass-kirurgi och i en nationell randomiserad multicenter studie värderat om en modifiering av operationstekniken kan minska risken för en fruktad postoperativ komplikation – slitsileus8 .
Tidiga komplikationer lap-GBP
Från Scandinavian Obesity Surgery Registry, SOReg, identifierades 25038 patienter som opererats med laparoskopisk gastric bypass under åren 2007 till 2012. Risken för allvarlig komplikation under de första 30 dagarna (definierat som Clavien-Dindo ≥ IIIb) var låg (3,4 %), liksom risken för att avlida inom 90 dagar efter operationen (0,04 %). Att drabbas av en komplikation under operationen samt om operationen konverterades till öppen kirurgi var de starkaste riskfaktorerna för att drabbas av allvarlig postoperativ komplikation. Den årliga operationsvolymen, liksom erfarenheten av operationen på kliniken var också viktiga. Patientspecifika faktorer (kön, BMI, samsjuklighet etcetera) var av mindre vikt, även om högre ålder var förenat med en viss risk ökning9 .
Från SOReg identifierades vidare 12 850 individer utan farmakologisk behandling för diabetes som hade ett preoperativt HbA1c registrerat. När HbA1c hos dessa individer undersöktes som riskfaktor för allvarlig komplikation fann vi att förhöjda HbA1c nivåer var förenade med en ökad risk för allvarlig postoperativ komplikation. En förhöjd risk sågs redan vid HbA1c-nivåer som inte klassas som diabetes (39 mmol/mol). Den förhöjda risken kvarstod även efter korrigering för andra relevanta patientspecifika faktorer10.
Risk för reoperation till följd av tarmvred vid förslutning respektive icke förslutning av de mesenteriella defekterna vid laparoskopisk gastric bypass.
Slitsstudien
Inre herniering som orsak till tarmvred beskrevs redan vid mitten av 1800-talet av Václav Treitz11. Under 1900-talet har inre herniering återkommande rapporterats som en ovanlig komplikation till gastrektomier12. Efter utvecklingen av den laparoskopiska gastric bypass-kirurgin har denna komplikation dock visat sig allt mer vanligt förekommande. Med de senaste decenniernas expansion av överviktskirurgin har inre herniering och slitsileus utvecklats till ett stort kliniskt problem. Flera moderna observationsstudier rapporterar om incidenssiffror på 10–16 procent13-15. Många anser att förslutning av de mesenteriella defekterna (slitsar) under enteroanastomosen och vid Petersen’s Space kan minska risken för slitsileus, men tills nu har det saknats randomiserade studier av tillräcklig storlek för att värdera effekten av slitsförslutning. Under perioden maj 2010 till november 2011 inkluderades 2507 patienter vid tolv svenska kliniker till den aktuella studien. Dessa patienter följdes sedan under tre år efter operationen. Genom att försluta slitsarna orsakade man en liten ökning av tidiga allvarliga komplikationer (4,3 mot 2,8 %, Odds Ratio 1,55, 95 % konfidensintervall 1,01–2,39; p=0,04), mer specifikt orsakad av en ökad risk för knickbildning vid enteroanastomosen. Denna riskökning får dock anses som liten i förhållande till vinsten i form av en kraftigt minskad risk för operationskrävande tarmvred tre år efter ursprungsoperationen (5,5 % mot 10,2 %, Hazard Ratio 0,56, 95 % konfidensintervall 0,41–0,76; p=0<0,001)16.
RRCT
Slitsstudien är en av de allra första registerbaserade randomiserade studierna (RRCT). En sådan studie utnyttjar befintliga register som bas för studien. Genom denna studiedesign skapar dessa studier möjlighet att inkludera ett större antal patienter på en kortare tid och till en betydligt lägre kostnad än traditionella randomiserade studier. Priset per patient i slitsstudien har uppskattats till 20 USD8 vilket kan jämföras med de 1000 USD/patient som kostnaden för traditionella randomiserade studier kan uppgå till17. Tack vare användandet av väl accepterade uppföljningsmått som används i klinisk praxis erbjuder den registerbaserade randomiserade studien också möjlighet till hög extern validitet. En förutsättning är dock ett väl fungerande register med för studien relevanta variabler som registreras och med hög validitet.
Gastrisk bypass är den näst vanligaste ÖAK-operationen i Sverige.
Slitsstudien kontra observationsstudier
När resultaten från randomiserade kontrollerade studier (RCT) når klinisk praxis visar sig resultaten många gånger vara mindre imponerande än i själva studien. I syfte dels att validera resultatet från slitsstudien i Sverige och dels att jämföra resultaten från slitsstudien med de resultat en observationsstudie genomförd vid samma tidpunkt hade resulterat i genomfördes ytterligare en studie där vi jämförde slitsstudien med övriga individer som opererats med laparoskopisk gastric bypass i Sverige under samma tidsperiod. Slitsförslutning medförde en minskad risk för operationskrävande tarmvred fyra år efter ursprungsoperationen i den randomiserade studiegruppen (5,7 % med slitsförslutning mot 10,9 % hos de utan förslutna slitsar, Hazard Ratio 0,50, 95 % konfidensintervall 0,38–0,68, p<0,001) liksom i observationsstudie gruppen (7,0 % med slitsförslutning mot 9,4 % hos de utan förslutna slitsar, Hazard Ratio 0,75, 95 % konfidensintervall 0,63– 0,87, p<0.001), även om skillnaderna var mindre i observationsstudie gruppen. Således hade en svensk observationsstudie genomförd under samma tidsperiod som slitsstudien resulterat i samma slutsats.
Slutsatser
Den laparoskopiska gastric bypasskirurgi som görs i Sverige är förenad med låg risk för allvarliga komplikationer. Även om ökad ålder är förenat med en ökad risk för postoperativ komplikation, så är de patient specifika riskfaktorerna av mindre betydelse i jämförelse med operationsspecifika och klinikspecifika faktorer. Patienter med preoperativa HbA1c-nivåer inom övre normal intervallet eller förenliga med en ickefarmakologiskt behandlad diabetes löper högre risk att drabbas av postoperativ komplikation. Slutligen har avhandlingen kunnat visa att slitsförslutning kraftigt minskar risken till postoperativ operationskrävande tarmvred. Detta står sig även utanför den randomiserade studie som ingick i avhandlingen.
Referenser
1. Ng M, Fleming T, Robinson M, et al. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2014;384(9945):766-781.
2. Swinburn BA, Sacks G, Hall KD, et al. The global obesity pandemic: shaped by global drivers and local environments. Lancet. 2011;378(9793):804-814.
3. Fontaine KR, Redden DT, Wang C, Westfall AO, Allison DB. Years of life lost due to obesity. JAMA. 2003;289(2):187-193.
4. Heo M, Allison DB, Faith MS, Zhu S, Fontaine KR. Obesity and quality of life: mediating effects of pain and comorbidities. Obes Res. 2003;11(2):209-216.
5. Sjostrom L, Lindroos AK, Peltonen M, et al. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med. 2004;351(26):2683-2693.
6. Sjostrom L, Narbro K, Sjostrom CD, et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2007;357(8):741-752.
7. Finks JF, Kole KL, Yenumula PR, et al. Predicting risk for serious complications with bariatric surgery: results from the Michigan Bariatric Surgery Collaborative. Ann Surg. 2011;254(4):633-640.
8. Stenberg E. Preventing complications in bariatric surgery, Örebro University; 2016.
9. Stenberg E, Szabo E, Agren G, et al. Early complications after laparoscopic gastric bypass surgery: results from the scandinavian obesity surgery registry. Ann Surg. 2014;260(6):1040-1047.
10. Stenberg E, Szabo E, Naslund I, Scandinavian Obesity Surgery Registry Study G. Is glycosylated hemoglobin A1 c associated with increased risk for severe early postoperative complications in nondiabetics after laparoscopic gastric bypass? Surg Obes Relat Dis. 2014;10(5):801-805.
11. Treitz W. Hernia retroperitonealis. Ein Beitrag zur Geschichte innerer Hernien. Prague: Credner; 1857.
12. Sorensen T. Intra-abdominal herniation of the bowel. A late complication of gastric resection. Acta Chir Scand. 1973;139(1):108-109.
13. Abasbassi M, Pottel H, Deylgat B, et al. Small bowel obstruction after antecolic antegastric laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass without division of small bowel mesentery: a single-centre, 7-year review. Obes Surg. 2011;21(12):1822-1827.
14. Higa K, Ho T, Tercero F, Yunus T, Boone KB. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: 10-year follow-up. Surg Obes Relat Dis. 2011;7(4):516-525.
15. de la Cruz-Munoz N, Cabrera JC, Cuesta M, Hartnett S, Rojas R. Closure of mesenteric defect can lead to decrease in internal hernias after Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis. 2011;7(2):176-180.
16. Stenberg E, Szabo E, Agren G, et al. Closure of mesenteric defects in laparoscopic gastric bypass: a multicentre, randomised, parallel, open-label trial. Lancet. 2016;387(10026):1397-1404
17. Johnston SC, Rootenberg JD, Katrak S, Smith WS, Elkins JS. Effect of a US National Institutes of Health programme of clinical trials on public health and costs. Lancet. 2006;367(9519):1319-1327.
