Quality of life and morbidity in patients with rectal cancer
2017-04-24 / Svensk Kirurgi / Volym 75 / Nr 2 / 2017
Behandlingsresultaten vid rektalcancer har förbättrats under senare tid med färre lokalrecidiv och ökande femårsöverlevnad. Nu märks ett växande intresse för behandlingens konsekvenser i termer av funktionell påverkan och livskvalitet. Ett tecken på detta är att patientrapporterad livskvalitet införs i Svenska kolorektalcancerregistret. Den 25 november 2016 disputerade specialistläkare Dan Asplund vid kolorektalsektionen SU/Östra med en avhandling som syftar till att öka kunskapen om livskvalitet och morbiditet i denna patientgrupp.
DAN ASPLUND
dan.asplund@vgregion.se
Göteborg
Cirka 2000 personer drabbas av rektalcancer varje år i Sverige, lite fler män än kvinnor och framför allt den äldre delen av befolkningen. Ungefär 80 procent kan erbjudas kurativt syftande behandling. Hörnstenen i behandlingen är kirurgi men drygt 60 procent av patienterna får också preoperativ strålbehandling som i cirka 15 procent av fallen kombineras med neoadjuvant cytostatikabehandling för att potentiera effekten av strålningen1 .
Förbättrade onkologiska resultat
Patienter med rektalcancer registreras sedan mitten på 90-talet i svenska kolorektalcancerregistret som har en närmast fullständig täckningsgrad. Det är sannolikt flera faktorer som ligger bakom de förbättrade behandlingsresultat som går att utläsa ur registret. Två viktiga faktorer är utvecklingen av kirurgin och den neoadjuvanta behandlingen men förbättrad preoperativ staging, centralisering av behandlingen till färre sjukhus och ett multidisciplinärt omhändertagande har sannolikt också bidragit, liksom bättre patologisk-anatomisk bedömning och återkoppling till kirurgen av operationspreparatets kvalitet2,3. Registret i sig har troligen bidragit till en nationellt mer likriktad vård och är ett värdefullt hjälpmedel vid forskning.
Varför livskvalitet
Ändtarmen fyller normalt en viktig funktion och en rektumresektion får nästan alltid funktionella konsekvenser, framför allt hos patienter som fått en låg anastomos. Eftersom ändtarmen är tätt omsluten av nerver som styr funktionen i könsorgan och urinblåsa drabbas många patienter även av sexuell dysfunktion och vattenkastningsbesvär som en följd av behandlingen. Rektumamputation, som är den operation som blir aktuell vid de lägst belägna tumörerna, är ofta förknippad med läkningsproblem i det perineala såret. En del patienter upplever även kroniska perineala besvär efter operationen, men kunskapen om detta är bristfällig. Att rektalcancerbehandlingen är förenad med stor risk för påverkad livskvalitet förefaller uppenbart och det är ju också något som man som regel försöker väga in i behandlingsbeslutet för den enskilda patienten.
Tre kliniska studier och en befolkningsundersökning
I avhandlingen ingår fyra delarbeten, varav tre är publicerade och en är inskickad för publicering. Tillsammans täcker de en stor del av det kliniska förloppet vid rektalcancer, från det att patienten får diagnosen, genom behandlingen och ett par år in i efterförloppet. Delarbetena baseras på tre kliniska studier: en prospektiv multicenterstudie, en retrospektiv kohortstudie och en registerbaserad tvärsnittsstudie (Tabell 1). För att möjliggöra en detaljerad analys av livskvalitet och morbiditet och kunna värdera demografiska, psykosociala och hälsoekonomiska variablers betydelse utvecklades ett omfattande frågeformulär (se nedan). Kliniska data hämtades från svenska och danska kolorektalcancerregistret och från journaler. Vi har också genomfört en befolkningsundersökning för att ta fram referensvärden till de patientrapporterade utfallsmått som vi har använt.
Livskvalitet
Ett viktigt patientrapporterat utfallsmått är livskvalitet. Medan (allmän) livskvalitet är ett vitt begrepp som omfattar många andra aspekter än hälsan så avser man med hälsorelaterad livskvalitet den del av livskvaliteten som har med hälsotillståndet att göra. Det finns många sätt att mäta livskvalitet och ett är att ställa en sammanfattande fråga där man ber patienten gradera sin livskvalitet på en skala. Vi har använt oss av två sådana sammanfattande frågor: en validerad och tidigare använd fråga om allmän livskvalitet samt VASskalan i EQ-5D som ger ett mått på patientens globala hälsotillstånd.
Tabell 1. Material och metoder.
Studiespecifika frågeformulär
Inom ramen för avhandlingen utvecklade vi två olika frågeformulär, ett till APER-studien och ett till QoliRECT-studien. Utöver de två frågorna om allmän respektive hälsorelaterad livskvalitet innehåller formulären en mängd andra frågor. En del har använts i tidigare studier av patienter med prostatacancer och gynekologisk cancer men många frågor har vi utvecklat själva för den aktuella patientgruppen. Dessutom inkluderades instrumenten SOC-29 (se nedan) samt EQ-5D. Som illustreras i Figur 1 så utgick vi ifrån djupintervjuer med patienter där innehållet bearbetades med kvalitativ metodik och låg till grund för utvecklingen av frågor. Sedan vidtog en omfattande klinisk valideringsprocess där också patienter deltog. Vi gjorde även en pilotstudie för att testa logistik för utskick av frågeformulär och svarsfrekvens och slutligen översattes det ena frågeformuläret till danska.
Delarbete I
Beskrivning av QoLiRECT-studien Delarbete I är en metodartikel som inte innehåller några resultat utan istället ger en beskrivning av QoliRECT-studien, utvecklingen av frå- geformuläret och bakgrunden till studien. QoLiRECT-studien är en prospektiv multicenterstudie som vi startade 2012 och som fortfarande pågår. Den omfattar 1248 patienter som inkluderades vid 16 olika sjukhus i Sverige och Danmark under en dryg treårsperiod. Syftet med studien är att studera livskvalitet och behandlingsorsakade besvär från det att cancern upptäcks och fem år framåt. Under studiens gång besvarar patienterna ett frågeformulär vid fyra tillfällen, det första innan behandling startar och sedan efter ett, två och fem år. Kliniska data hämtas från kvalitetsregistren i Sverige och Danmark. Studien hade få exklusionskriterier och i princip alla patienter var välkomna att gå med – oavsett tumörstadium. Det enda hindret var språkförbistring eller att man av någon anledning inte klarade av att besvara ett frågeformulär. Alla kontakter med patienterna som rör studien sköts av ett studiesekretariat. Det är härifrån som frå- geformulären skickas ut och det är också hit de returneras – och inte till de enskilda behandlande sjukhusen. Det kan vara viktigt om man vill att patienterna skall svara ärligt på vissa typer av frågor.
Det är naturligtvis angeläget att få en hög svarsfrekvens – och att upprätthålla den genom hela studien. Ett sätt att åstadkomma detta är att ta upprepade kontakter med patienterna i samband med att frå- geformulären skickas ut. Vi kontaktar patienterna per brev och telefon innan frågeformuläret skickas och följer sedan upp med ett tackkort och ytterligare en telefonpåminnelse vid behov. Den här metoden har gett en hög svarsfrekvens i andra studier och vi hoppas att den kommer göra det även här.
Figur 1. Utvecklingen av de två studiespecifika frågeformulären. Det var endast QoLiRECTformuläret som översattes (till danska).
Figur 2. Patientflödet i QoLiRECT-studien. Genom att samla in registerdata även på de patienter som inte inkluderades i studien kunde den externa validiteten värderas. SCRCR = Svenska kolorektalcancerregistret. DCCG= Danska kolorektalcancerregistret.
Delarbete II
Vad påverkar livskvaliteten Delarbete II är en analys av det första frågeformuläret i QoLiRECT-studien, det som patienterna besvarar innan behandlingen startar. Intressant nog så finns det studier som antyder att livskvaliteten innan behandlingen startar kan ha betydelse både för komplikationsrisken och överlevnaden vid cancer. Vi studerade vilka faktorer som påverkar livskvaliteten i den här situationen och vi var speciellt intresserade av psykologiska faktorer. En del studier antyder nämligen att sådana faktorer har större betydelse för livskvaliteten än kliniska variabler.
De två psykologiska faktorer som vi fokuserade på var påträngande tankar och känsla av sammanhang – KASAM. Påträngande tankar skiljer sig från vanliga tankar genom att vara ofrivilliga, återkommande och svåra att slå ifrån sig. Sådana tankar tros vara ett uttryck för en ofullständig bearbetning av ett trauma av något slag och är ett av diagnoskriterierna för post-traumatiskt stressyndrom. Påträngande tankar om cancer tycks vara vanligt hos cancerpatienter och har visat sig vara associerade med lägre livskvalitet i studier av patienter med prostatacancer4 . Det finns studier som talar för att påträngande tankar går att påverka med relativt enkla interventioner.
Begreppet Känsla av sammanhang (KASAM) myntades på 70-talet av sociologen Aaron Antonovsky5 . KASAM kan beskrivas som en personlighetsegenskap som grundläggs tidigt och som avspeglar i vilken grad man uppfattar livet som begripligt, hanterbart och meningsfullt. Det kan till exempel påverka hur man hanterar påfrestande situationer. KASAM mäts genom ett frågeformulär med 29 frågor som kallas SOC-29. Påträngande tankar visade sig vara vanliga – 83 procent av patienterna upplevde sådana tankar om sin cancer. Livskvaliteten var lägre bland dem som upplevde påträngande tankar. I en analys där vi tog hänsyn till en lång rad socioekonomiska faktorer som också kan tänkas påverka livskvaliteten (något som möjliggjordes av vårt omfattande studiespecifika frågeformulär) så fann vi ett starkt och oberoende samband mellan påträngande tankar och livskvalitet (oddskvot 0,3; 95 % konfidensintervall 0,2–0,5).
Känslan av sammanhang visade sig också ha betydelse för hur man upplevde sin livskvalitet. Patienter som hade en stark känsla av sammanhang upplevde en bättre livskvalitet och det gällde både den allmänna och den hälsorelaterade livskvaliteten. Slutligen spelade det också roll om man hade en cancer som var botbar eller inte. Patienter som planerades för kurativ behandling hade en hälsorelaterad livskvalitet jämförbar med normalbefolkningen medan patienter där endast palliation var möjlig beskrev en tydligt sänkt livskvalitet.
Delarbete III
Extralevatorisk rektumamputation I en retrospektiv studie av 156 konsekutiva patienter med låg rektalcancer opererade på Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra 2004–2009 analyserades behandlingsresultatet efter införandet av extralevatorisk rektumamputation. Syftet med studien var att jämföra den gamla och den nya tekniken dels avseende sårkomplikationer och dels avseende det onkologiska resultatet. Den nya metoden infördes på Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra årsskiftet 06/07 och därefter opererades i princip alla patienter med den nya metoden enligt vad som gick att utläsa från operationsberättelserna. Den nya metoden var förknippad med en ökad frekvens perineala sårkomplikationer jämför med konventionell teknik: andelen perineala sårinfektioner ökade från 28 till 46 procent och andelen patienter i behov av perineal sårrevision i narkos ökade från 8 till 22 procent. Vi fann ingen signifikant förbättring av onkologiska korttidsdata med den mer omfattande dissektionsmetoden. Den perineala sårläkningstiden översteg en månad hos en majoritet av patienterna.
Figur 3. Bilden illustrerar att delarbete III inte bara är en jämförelse mellan två operationstekniker utan också av två tidsperioder, vilket komplicerar tolkningen av resultaten något.
Delarbete IV
Kroniska perineala symptom I en tvärsnittsstudie av treårsöverlevare (n=545) i en registerbaserad nationell kohort av patienter opererade med rektumamputation i Sverige 2007–2009 fann vi att hälften upplevde kroniska symptom från perineum. Det rörde sig om smärta, svårigheter att sitta, känselbortfall eller domningar, stramningar mellan skinkorna, pirrande eller stickande känsla samt kramper eller upplevda defekationsträngningar. Symptomen var vanligare hos kvinnor än hos män (58 mot 44 procent) och en fördröjd perineal sårläkning var en riskfaktor för mer uttalade besvär (relativ risk 1,6; 95 % konfidensintervall 1,1–2,1). De patienter som upplevde mest besvär rapporterade en lägre hälsorelaterad livskvalitet än övriga. En fjärdedel av patienterna hade haft en fördröjd perineal sårläkning efter sin operation och knappt hälften hade upplevt sårläkningsperioden som ganska eller mycket jobbig. I en justerad analys fann vi att risken för en fördröjd sårläkning var mer än tre gånger så stor efter den extralevatoriska operationstekniken vid rektumamputation som efter den konventionella.
Klinisk relevans
Sammanfattningsvis så fann vi ett tydligt samband mellan två psykologiska faktorer och livskvaliteten före behandlingsstart och det talar för att man behöver ta hänsyn till psykologiska faktorer när man studerar livskvalitet i kliniska studier. Kanske kan den här insikten också öppna upp för nya sätt att hjälpa utvalda patienter till en bättre livskvalitet, till exempel genom interventioner riktade mot påträngande tankar. Vi kunde inte påvisa någon onkologisk fördel med extralevatorisk rektumamputation i vårt material men däremot ökade sårläkningsproblem. Perineala sårläkningsproblem var en oberoende riskfaktor för kroniska perineala besvär. Sådana besvär var vanliga tre år efter rektumamputation. Att öka medve213 rektumaputationer 79 konventionella 79 extralevator Exkluderade: 24 opererade tidigare 4 palliativ intention 20 analcancer 1 myosarkom 3 malignt melanom 1 ulcerös kolit 2 carcinoid 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Figur 3. Bilden illustrerar att delarbete III inte bara är en jämförelse mellan två operationstekniker utan också av två tidsperioder, vilket komplicerar tolkningen av resultaten något. tenheten kring detta är viktigt, dels för att kunna informera och stötta patienterna bättre, men också för att försöka förhindra orsakerna.
Referenser
1. Kodeda K, Johansson R, Zar N, Birgisson H, Dahlberg M, Skullman S, et al. Time trends, improvements and national auditing of rectal cancer management over an 18-year period. Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. 2015;17(9):O168-79.
2. van Gijn W, Marijnen CA, Nagtegaal ID, Kranenbarg EM, Putter H, Wiggers T, et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer: 12-year follow-up of the multicentre, randomised controlled TME trial. The lancet oncology. 2011;12(6):575-82.
3. Palmer G, Martling A, Cedermark B, Holm T. Preoperative tumour staging with multidisciplinary team assessment improves the outcome in locally advanced primary rectal cancer. Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. 2011;13(12):1361-9.
4. Thorsteinsdottir T, Hedelin M, Stranne J, Valdimarsdottir H, Wilderang U, Haglind E, et al. Intrusive thoughts and quality of life among men with prostate cancer before and three months after surgery. Health and quality of life outcomes. 2013;11:154.
5. Antonovsky A. The structure and properties of the sense of coherence scale. Social science & medicine (1982). 1993;36(6):725-33.
