Varicer
2017-04-24 / Svensk Kirurgi / Volym 75 / Nr 2 / 2017
Varicerkirurgi har ofta varit lite styvmoderligt behandlat på många kliniker och bedrivits av de yngsta underläkarna, ofta instruerade av de näst yngsta underläkarna. Kunskapsläget har ändrats dramatiskt det senaste decenniet och Lena Blomgren ger här en kunskapsöversikt i ämnet. Vi får en genomgång av symtom, kliniska fynd och moderna behandlingsprinciper, samt förslag på fördjupning i form av litteratur och kurser.
LENA BLOMGREN
lena.blomgren@karolinska.se
Stockholm
Utredning och behandling av venösa sjukdomar i allmänhet och varicer i synnerhet har genomgått en dramatisk förbättring det senaste decenniet. Från att ha varit lågstatus, knappt nämnt på konferenser och möten, och det som yngsta underläkaren skulle göra, helst utan utbildning eller assistans, så har det blivit ett område med avancerad ultraljudsteknik, ett flertal nya minimalinvasiva metoder, ett ökat intresse från medicinteknisk industri och ett ökande forskningsintresse där andelen venföredrag har ökat dramatiskt på kärlkirurgiska kongresser. Men utvecklingen är inte bara av godo. Nya metoder har ibland använts okritiskt och utan större erfarenhet, nya komplikationer dyker upp, indikationerna är oklara och skiljer sig väsentligt beroende på i vilket landsting patienten bor. Allt detta har skapat förvirring, både bland vårdgivare, patienter och landstingstjänstemän. Syftet med denna artikel är att ge en introduktion till hur utredning och behandling av varicer kan ske nu 2017.
Orsaker och fallgropar
Varicer förekommer i ungefär en tredjedel av befolkningen. De är vanligen primära, men kan i vissa fall vara symtom på post-trombotiska tillstånd, och i enstaka fall bero på medfödda venösa missbildningar där Klippel-Trenaunays syndrom (KTS) är den vanligaste. Därför är det viktigt att vara vaksam på patientens anamnes och status. Fanns varicerna tidigt i barndomen? Är varicerna kombinerade med avvikande hudförändringar eller benstorlek (KTS) eller finns de på buken (venöst hinder på iliacanivå)? Ett klassiskt fall är den unga patienten som söker på grund av ensidig bensvullnad och varicer och som berättar om svår sjukdom till exempel operation av hjärtfel i späd ålder där man troligen kanylerat vena femoralis i ljumsken som sedermera trombotiserat och varicerna består till en del av venösa kollateraler. Som tur är, så har de flesta patienter vanliga primära varicer, men på de privata kliniker som bedriver varicerverksamhet är volymerna så stora att de sällsynta diagnoserna blir frekventa, och man bör alltså ha kunskap om hur de ska utredas vidare. Och det i sin tur är enkelt, eftersom det man gör är ett noggrant ultraljud och sedan ringer eller remitterar till kärlkirurgisk klinik för fortsatt utredning i komplicerade fall.
Varicer och symtom
Klassiska symtom på venös hypertension, vilket är det som uppkommer med refluxen i varicernas trasiga klaffar eller av ett posttrombotiskt hinder, är tyngdkänsla, svullnadskänsla, klåda, värmekänsla och kramper. Symtomen förvärras i stående och under dagen, lindras av kompressionsstrumpor och försvinner under nattens planläge. Många patienter beskriver också att symtomen förändras över tid, och paradoxalt nog så gör det mer ont när varicerna är nya och små, men mindre ont när de vuxit och blivit större. Det finns en stor individuell variation, till exempel ansåg patienten vars ben syns på det första fotot, inte ha några besvär alls. Tyvärr förekommer ovanstående symtom även vid en rad andra tillstånd som höft- och knäledsartros, rotsyndrom, restless legs, perifera neuropatier med mera, så det är viktigt att göra en allmän kroppsundersökning om det finns tveksamheter. I den klassiska Edinburghstudien från 1999 undersöktes ett slumpvis urval av 1566 personer ur normalbefolkningen avseende symtom och grad av venös insufficiens utifrån ultraljudsfynd och kliniska fynd. Korrelationen mellan symtom och venös insufficiens var låg1 . Av det skälet används sällan symtom som indikation för medicinsk behandling i de riktlinjer som finns. Många har också ansett att patienterna överdrivit sina symtom för att kunna få behandling av medicinska skäl bekostat av skattemedel när problemet egentligen varit kosmetiskt. Den ståndpunkten är nog fel, det finns studier som visar att även patienter med varicer utan hudförändringar har samma livskvalitetsvinst av behanding som patienter med ljumskbråck och gallsten2 .
Grova varicer sedan flera decennier och patienten ansåg sig inte ha några besvär av det och ville ej bli opererad.
Ankelödem som tilltog under dagen, endast blygsamma varicer synliga men venduplex visade bilateralt insufficiens i hela vena saphena magna och parva.
Fysiskt krävande arbete där stödstrumpor antingen hasade ner eller skar in i varicerna som är grenar från insuffient vena saphena magna. Eftersom inga hudförändringar får han betala eventuell behandling själv i de flesta landsting.
Rikligt med varicer, tromboflebiter höger lår, men ingen staminsufficiens utan slingriga accessoriska magnagrenar från ljumsken.
Varicer och kliniska fynd
Den internationellt mest använda graderingen av klinisk svårighetsgrad vid venös insufficiens är C-delen av den så kallade CEAP-klassifikationen3 . CEAP har kritiserats och reviderats, den lämnar ett visst tolkningsutrymme men det finns inte något bättre validerat scoringsystem. Vid den kliniska undersökningen noterar man alltså närvaro och utbredning av varicer och eller ådernät, samt ödem, venösa (även kallade hypostatiska) hudförändringar och sår. Venösa hudförändringar kan vara hyperpigmentering, eksem eller atrofisk hud, så kallad atrophie blanche. Lipodermatoskleros är ibland mycket smärtsamt och drabbar både hud och underhud i form av ett kroniskt hårt inflammatoriskt tillstånd på distala underbenen. De venösa såren är vanligen lokaliserade till området kring malleolerna, den mediala vid insufficiens i vena saphena magna och den laterala vid insufficiens i vena saphena parva, men det stämmer inte alltid.
Venösa bensår är oftast orsakade av vanliga varicer och därmed potentiellt botbara. Detta är känt sedan länge men fortfarande är det många bensårspatienter som enbart behandlas med kompression och omläggningar i åratal för recidiverande sår. Här har vi en fortsatt utmaning, att sprida kunskap till våra kollegor och distriktssköterskor, om att alla patienter med bensår ska utredas avseende sin arteriella och venösa cirkulation, och remitteras till kärlkirurg för bedömning. Ett fint exempel här är Skaraborg, där man mer än halverat prevalensen av venösa bensår genom ett strukturerat interdisciplinärt samarbete och frekvent venös kirurgi4 . Observera att man inte alltid ser varicer eller en insufficient stamven
Venöst bensår med normalt djupt vensystem och insufficiens i vena saphena magna samt grenar.
Prioritering och indikationer
Det finns inga svenska nationella riktlinjer för indikation och behandling vilket gör att det skiftar avsevärt mellan olika landsting. I de riktlinjer som finns, internationella och lokala, så används oftast C-delen av CEAP, och ofta går skiljelinjen vid grad 4 och uppåt, det vill säga de som har hudförändringar eller bensår får behandling för skattemedel, men i vissa landsting räcker det med varicer och symtom5 . Det här är olyckligt och förvirrande för alla inblandade. SSVS (Svensk kärlkirurgisk förening) har i flera år lobbat för att Socialstyrelsen eller SBU ska utreda saken och i skrivandes stund ser det ut som att det kan bli verklighet inom en överskådlig framtid.
Långtidsstudier är få, i the Bonn Vein Study tillkom hudförändringar hos fyra procent årligen av de ursprungliga C2 patienterna6 . Tyvärr går det inte att med dagens kunskap förutse vilka C2 patienter som kommer att utveckla hudförändringar i framtiden, vilket ju ytterligare skulle underlätta urvalet för behandling.
Betydelsen av ultraljud
En orsak till att behandlingen av varicer förbättrats är den numera flitiga användningen av venduplex, det vill säga ultraljud med färgkodad doppler för undersökning av vener. En väsentlig del av tidigare variceroperationers höga recidivfrekvens berodde på dålig diagnostik. Lär dig göra en enkel venduplex! Det är oftast inte svårt att till exempel diagnosticera en vidgad och insufficient vena saphena magna, eller att se om vena femoralis är komprimerbar med flöde. Inför behandling av okomplicerade varicer så räcker oftast en översiktlig undersökning av stamvener, vena femoralis och poplitea samt större perforanter. Mer komplicerade fall som bensår, recidivvaricer, anamnes på djup ventrombos etcetera bör skickas till fysiologisk klinik om man inte har egen omfattande duplexerfarenhet.
Behandlingsprinciper
Radikalt eller upprepat
En av de mest omdiskuterade frå- gorna är om man ska behandla alla insufficienta vener eller bara de viktigaste, stamvener och/eller perforanter. Eftersom benägenheten att få varicer är livslång, så kommer de ju ändå tillbaka till slut. I södra Europa är det vanligt att man behandlar enligt principerna CHIVA (Conservatrice et Hémodynamique de l’Insuffisance Veineuse en Ambulatoire) och ASVAL (Ambulatory Selective Varices Ablation under Local anaesthesia) 5 . Man gör noggrann duplex och bedömer vilka refluxpunkter eller insufficienta segment som är viktigast och behandlar dem. Det är också vanligt att man går regelbundet till sin ”phlebolog”, ungefär som till frisören, och injektionsbehandlar det som dykt upp. I Sverige är den vanligaste traditionen att ta bort allt, men det förekommer också att man enbart behandlar till exempel stamvenen och lämnar resten. Här och i USA finns ofta ett ekonomiskt incitament för detta, det förkortar operationstiden och därmed kostnaden, och om man får betalt för behandling kan man debitera två gånger. De studier som gjorts antyder en fördel för den radikala approachen, men det är inte självklart7 . Vissa patienter har också en uttalad venös insufficiens utan insufficienta stamvener och har nytta av enbart phlebectomier.
Bensårspatienterna har en särställning. De har troligen ännu mer nytta av att bli så radikalt opererade som möjligt och också av att snart följas upp för att behandla eventuella restvaricer8 . Fortfarande är värdet av behandling av perforanter oklart, då det ännu saknas randomiserade studier som styrker detta, men det finns ett flertal kliniska serier som talar för. Därför rekommenderas, i flera konsensusdokument, behandling av perforantinsufficiens vid avancerade hudförändringar5,7. Det verkar som att när man väl utvecklat avancerade venösa hudförändringar så är man mer känslig även för en rätt blygsam varix i det gamla sårområdet, och ett sårrecidiv kan förhindras genom till exempel skumsklerosering av denna.
Vilka behandlingar finns?
Konventionell kirurgi
Den gamla klassiska HUB & strip det vill säga hög underbindning och stripping av vena saphena magna har oförtjänt dåligt rykte, eftersom den ofta blir onödigt traumatiskt utförd med dålig preoperativ diagnostik, vilket kan leda till smärtsam konvalescens och snabba recidiv. Men med hjälp av ultraljud kan HUB & strip göras nästan lika minimalinvasivt som endovenösa metoder, man kan också använda sig av tumescensbedövning (se nedan) och man kan använda inversionsstripping som är mer atraumatisk. Lokala extirpationer (phlebektomier) kan också göras ”modernt” med stick med grov kanyl och fiske med virkkrok för ändamålet.
Endovenösa metoder
De endovenösa metoderna inbegriper dem där en fiber eller kateter förs in i venen som behandlas inifrån så att den oblitereras. Det förutsätter ultraljudskunnande så att man kan kanylera venen perkutant med Seldingerteknik. De endovenösa metoderna kan i sin tur indelas i termala och icke-termala. De termala avger energi med hög värmeutveckling vilket kräver att man lägger så kallad tumescensbedövning, en stor volym kall utspädd bedövningsvätska som läggs ultraljudslett runt venen, så att den komprimeras runt fibern och så att omgivande vävnad och hud skyddas mot brännskador. De vanligaste termala metoderna är laser och RF (radiofrequency).
De icke-termala utgörs av MOCA (mechanochemical endovenous ablation); en kateter med roterande tipp som skleroserar samtidigt som endotelet rispas i venen, samt kateter med injektion av lim i form av cyanoakrylat. De icke-termala ger ringa obehag vid behandling varför man endast Översiktsartikel bedövar vid insticksstället. Fördelen med de endovenösa metoderna är att man kan utföra det mesta av behandlingen perkutant i lokalbedövning. Om det krävs mycket tumescensbedövning kan det vara plågsamt för patienten, framför allt vid stickrädsla men också om hård och sårig hud vid avancerade hudförändringar, då kan narkos eller djupare sedering krävas.
Recidiverande venöst bensår där vena saphena magna är insufficient i hela sitt förlopp och därmed behandlas i sin helhet trots risk för känselbortfall pga närheten till nervus saphenus.
Injektionsbehandling
Skleroserande medel kan injiceras i form av ren lösning eller blandat med luft i form av skum. Fördelen med skum är att det syns med ultraljud och man kan därmed behandla mer exakt, och skummet ger också en effektivare kontakt med kärlväggen eftersom blodet knuffas bort. Skum kan direktinjiceras eller ges via venflon eller angiografikateter. Det senare används framför allt vid behandling av stamvener. Skumsklerosering är inte alltid så lätt. Min och andras erfarenhet är att det är en viss learning-curve och att små detaljer kan påverka slutresultatet.
Komplikationer
För alla behandlingsformer finns risk för postoperativ djup ventrombos (DVT) och man bör överväga profylax vid riskfaktorer. Skumsklerosering har en särskild risk om man ökar volymerna eftersom mer medel då kan spilla över till det djupa systemet. Både konventionell kirurgi och termala endovenösa metoder kan ge nervskador, framför allt vid behandling på underbenet. Oftast är dessa dock kliniskt benigna med övergå- ende känselnedsättning men allvarligare skador förekommer om man behandlar nära till exempel nervus peronaeus superficialis. Om man eftersträvar radikalitet till exempel vid aktuellt eller läkt bensår, får risken för en troligen insignifikant känselnedsättning vägas mot möjlighet till sårfrihet.
Icke-termal endovenös behandling med lim är omdiskuterat ur allergisynpunkt, särskilt som allergi mot akrylater kan komma först efter lång tids exponering och i vissa fall har man sett att limsträngen i venen fortfarande varit intakt efter flera år vid duplexundersökning. På grund av den ökade användningen av akrylater vid nagel- och fransförlängning så ökar nu antalet akrylatallergier främst bland behandlande personal på skönhetssalonger. Om detta är en risk även för personal och patienter vid endovenös behandling är ännu oklart. Vid uppföljande studier av limbehandlade har inte allergi varit ett problem, men uppföljningstiderna är fortfarande korta. Vid skumsklerosering av perforanter bör man uppmärksamma risken för intraarteriell injektion, vilket är ovanligt men det har i några fall lett till utbredd vävnadsnekros.
Recidiv efter behandling
Recidivfrekvensen varierar i olika studier mellan 10 och 70 procent. Recidiv kan bero på inadekvat preoperativ diagnostik, tekniskt bristfällig behandling, neovaskularisering (kärlnybildning, framför allt i ljumskar) eller nya varicer på andra ställen, så kallad progression of disease. Noggrant utfört så verkar konventionell kirurgi och termala metoder jämförbara i de randomiserade studier som finns vad gäller obliteration av stamven efter behandling. Skumsklerosering har sämre långtidsresultat9 . För de icke-termala metoderna finns ännu få studier med längre tids uppföljning, preliminärt så verkar lim ha ungefär samma obliterationsfrekvens som de termala, MOCA något sämre.
Val av behandlingstyp
Av ovanstående blir slutsatsen att det inte finns en perfekt behandling. Flera av metoderna ger likvärdiga långtidsresultat. Min egen kliniska uppfattning, och den stärks av studier och frekventa diskussioner med kollegor världen över, är att det viktigaste är att vara noggrann, att lära sig flera metoder väl så att man kan skräddarsy utifrån den aktuella patienten, och att vara särskilt noggrann med bensårspatienterna.
Några tips
• Lär dig göra ultraljud och använd det både på mottagningen och operationssalen.
• Gör öppen varicerkirurgi med så atraumatisk teknik som möjligt.
• Lär dig åtminstone en endovenös metod, eller om ni opererar många varicerfall två, en termal och en icke-termal.
• Lär dig skumsklerosera av någon med erfarenhet av det.
• Skräddarsy behandlingen för den enskilda patienten utifrån allmäntillstånd och utbredning av varicer, blanda gärna flera metoder.
Vidareutbildning kvalitetssäkring
European Venous Forum har varje år en workshop på tre dagar, EVF-HOW, där man både teoretiskt och praktiskt får lära sig om alla aspekter av venös sjukdom. I år är den i Krakow, Polen, 26–28 oktober. Scandinavian Venous Forum (SVF, tidigare Societas Phlebologica Scandinavica) är en skandinavisk intresseförening för venös sjukdom. SVF har ett förmöte 10 maj till det kärlkirurgiska vårmötet i år i Båstad. Swedvasc, det svenska kvalitetsregistret för kärlkirurgi, har nu en varicermodul som är enkel att fylla i med möjlighet att följa sina resultat.
Referenser
1. Bradbury A et al. What are the symptoms of varicose veins? Edinburgh vein study cross sectional population survey. BMJ 1999;318:353–6.
2. Sam R et al. A comparison of the changes in generic quality of life after superficial venous surgery with those after laparoscopic cholecystectomy. J Vasc Surg 2006;44:606-10.
3. Eklöf B et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: Consensus statement. J Vasc Surg 2004;40:1248-52.
4 . Forssgren A, Nelzén O. A Repeat Validated Population Questionnaire of a Defined Swedish Population Verifies Reduction in Leg Ulcer Prevalence Over Time. Acta Derm Venereol. 2015 Jul;95(6):725-9.
5. NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Varicose veins: diagnosis and management. Clinical guideline [CG168] Published date: July 2013. https://www.nice.org.uk/guidance/cg168.
6. Wittens C et al. Editor’s Choice – Management of Chronic Venous Disease: Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015 Jun;49(6):678- 737.
7. Carradice D et al. Randomized clinical trial of concomitant or sequential phlebectomy after endovenous laser therapy for varicose veins. Br J Surg. 2009 Apr;96(4):369-75.
8. O’Donnell et al. Management of venous leg ulcers: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg 2014;60:3S-59S.
9. Brittenden J et al. A randomized trial comparing treatments for varicose veins. N Engl J Med 2014;371:1218-27.