Aortainfektioner – en utmaning att operera och studera
2017-05-07 / Svensk Kirurgi / Volym 75 / Nr 3 / 2017
Den minimalinvasiva kirurgin går stadigt framåt, inom kärlkirurgin representerad av endovaskulär kirurgi. Karl Sörelius har studerat utfall av behandling av mykotiska aortaaneurysm, som trots sitt namn oftast orsakas av bakterier. I avhandlingen som försvarades 22 oktober i Uppsala, finns också ett arbete om behandling med öppen buk efter aortakirurgi.
Karl Sörelius
Stockholm
karlsorelius@hotmail.com
Aortainfektioner är en grupp dåligt definierade tillstånd bestånde av mykotiska aortaaneurysm (MAA), graftinfektioner och aortoenteriska fistlar (AEF). Kunskapsläget om MAA, och GI efter öppen buk behandling är ytterst bristfälligt. Det beror på att tillstånden är mycket ovanliga, vilket gör sjukdomarna extremt svårstuderade och robusta statistiska analyser nästintill omöjliga. Samtidigt är det ytterst allvarliga tillstånd med hög dödlighet och utmanande och resurskrävande handläggning. Sveriges universitetssjukhus omhändertar cirka ett till fem fall av MAA per år.
Mykotiska aortaneurysm
Sjukdomen beskrevs 1885 av Sir William Osler hos en ung man med endokardit och fyra konkomittanta aneurysm med svamplikt utseende, härav termen mykotiskt aortaaneurysm. En term som fastnat trots kunskap om att aneurysmen orsakas nästan uteslutande av bakterier. Patienterna har hög ålder, hög belastning av kardiovaskulär sjukdom, immunosuppression och samtidig infektion med bakteriemi. Bakterierna etablerar en infektion i aortaväggen som resulterar i nedbrytning och successiv aneurysmbildning. Dessa aneurysm utvecklas fort, inom loppet av dagar, och har hög benägenhet att rupturera. De vanligaste symtomen är smärta och feber. Incidensen i Sverige är 0,6 procent av alla AAA.
Diagnosen baseras på en kombination av symtom, laboratorieresultat och radiologiska fynd. Framgångsrik behandling beror på snabb diagnostik och omedelbar behandling i form av kirurgi och antibiotika. Trots bristande evidens är golden standard öppen kirurgi (OR) med resektion av aneurysmet, omgivande vävnad samt revaskularisering med in-situ eller extraanatomisk bypass. Senaste decenniet har flera publikationer visat fall med bättre överlevnad efter minimalinvasiv endovaskulär kirurgi (EVAR). EVAR är en särskilt tilltalande kirurgisk teknik hos denna sjuka, åldrade patientgrupp med ett hotande aneurysm och ofta samtidig sepsis, men tillförlitliga jämförande studier mellan OR och EVAR har saknats. Det optimala vore en randomiserad studie mellan de två operationsmetoderna, men på grund av sjukdomens raritet har detta inte varit möjligt.
Öppen buk-behandling
Öppen buk-behandling är ett behandlingskoncept som är applicerbart i många situationer som en kirurg kan möta – det kan fungera som en preventiv eller terapeutisk åtgärd i exempelvis damage controlsituationer eller för att behandla abdominellt kompartment-syndrom (ACS). Det är viktigt att en steril intraabdominell miljö bibehålls, att vätska effektivt dräneras, att adherenser mellan viscera och bukvägg motverkas, samt att lateralisering av bukfascian kan stävjas, för att underlätta så snar förslutning som möjligt av buken.
I samband med aortakirurgi kan buktrycket stiga till patologiska nivåer till följd av retroperitonealt hematom eller massiv vätskeblodtransfusion med åtföljande ödem, och risk för utveckling av ACS. Risken för ACS vid öppen kirurgi för rupturerat aortaaneurysm är cirka 30 procent, och cirka 20 procent efter EVAR. Huruvida öppen buk-behandling efter aortakirurgi ökar risken för graftinfektion var vid tiden för studie IV okänd.
Titel: Aortic infections – the nadir of vascular surgery
Länk: http://uu.diva-portal.org/smash/get/diva2:953002/FULLTEXT01.pdf
Handledare: Anders Wanhainen, Uppsala
Bihandledare: Kevin Mani och Martin Björck, Uppsala
Opponent: Professor Benjamin W Starnes, University of Washington, Seattle
Datum för disputation: 2016-10-22
Avhandlingens syfte
Syftet med avhandlingen var att utvärdera kirurgiska behandlingsresultat avseende överlevnad och infektionskomplikationer för MAA med OR men framför allt EVAR, på kort och lång sikt. I studie IV utvärderades risken för postoperativ GI efter aortakirurgi med behov av öppen buk med nätmedierad fasciatraktion.
Studie I
En retrospektiv, singel-centerstudie av elva patienter med MAA behandlade med EVAR. Studien visade goda resultat på kort sikt, med en överlevnad på 91 procent vid 30 dagar, och en acceptabel överlevnad på 73 procent vid ett år. Postoperativt dog en patient av sepsis och en av blödande aortoenterisk fistel. Två drabbades av sepsis men överlevde.
Studie II
En retrospektiv internationell multicenterstudie av 123 patienter som behandlats med EVAR för MAA. Studien bekräftade resultaten i delarbete I, och kunde dessutom visa att EVAR också är ett hållbart behandlingsalternativ på lång sikt, med en femårsöverlevnad på 55 procent och vid tio år 41 procent. Totalt 19 procent dog av infektionsrelaterade komplikationer, främst under det första postoperativa året. Icke-Salmonella-positiv blododling var en prediktor för sen infektionsrelaterad död.
Studie III
En retrospektiv nationell studie av alla patienter i Sverige som behandlats för abdominella MAA (MAAA) mellan 1994 och 2014. Studien inkluderade 132 patienter, ungefär hälften vardera opererade med öppen kirurgi och EVAR. Den totala överlevnaden var 86 procent vid 30 dagar, 79 procent vid ett år och 59 procent vid fem år. EVAR utgjorde 60 procent av ingreppen efter dess introduktion 2001. Överlevnaden efter EVAR var signifikant bättre vid tre månader jämfört med öppen kirurgi (97 vs 73 procent, p<0.001), med samma trend vid ett år postoperativt, men därefter sågs ingen skillnad. Risken för återkommande infektion eller reoperation var lika för öppen kirurgi och EVAR.
Studie IV
En prospektiv multicenterstudie (Uppsala, Malmö, Falun och Gävle) av 30 patienter som behandlats med öppen buk med nätmedierad nättraktion efter aortakirurgi. Infektiösa komplikationer såsom graftinfektioner var ovanliga, men sågs i två fall med tarmischemi som krävde tarmresektion och långvarig öppen bukbehandling, varav en dog och hos en patient som utvecklade en AEF dag 30 postoperativt men behandlades med EVAR och antibiotika och överlevde.
Kursdeltagare från Karolinska Institutet tillsammans med de kinesiska värdarna.
Konklusion
Sammanfattningsvis visar avhandlingen att EVAR är en hållbar kirurgisk operationsteknik för patienter med MAA, och är ett acceptabelt alternativ till traditionell öppen kirurgi. Med tillgång till en mer skonsam kirurgisk teknik av denna dödliga åkomma, kan fler äldre patienter erbjudas kirurgisk behandling, och fler liv kan därmed räddas.
Hos patienter som behandlats med öppen buk efter aortakirurgi försluts buken i hög grad, och risk för aortainfektion finns efter tarmischemi med behov av reoperation och tarmresektion.
Många frågor i ämnesområdet kvarstår dock; behovet av konsensus avseende definition, terminologi och diagnoskriterier är trängande, hur lång tid bör patienterna behandlas med antibiotika postoperativt, hur ser handläggningen av mykotiska aortaaneurysm med thorakal lokalisation ut i landet, har de bakterier som infekterar den infektionsresistenta Från festen; Kevin Mani, Kalle Sörelius, Martin Björck, Anders Wanhainen och Benjamin Starnes aortan speciella karaktäristika, och hur kommer det sig att patienter med avancerad HIV-infektion utvecklar artäriella anuerysm men endast i den sydafrikanska provinsen KwaZuluNatal?
Avseende risk för graftinfektion efter aortakirurgi med efterföljande öppen buk så pågår ett nordiskt samarbete med professorerna Maarit Venermo, Helsingfors, Stefan Acosta, Malmö, och Martin Björck, Uppsala, som ansvariga.
Disputation
Disputationen ägde rum 22 oktober på Gustavianum i Uppsala. Ordförande för disputationen var professor emeritus David Bergqvist, och opponent var professor Benjamin Starnes som gjorde en lysande insats som en utmanande opponent. Efterföljande fest, som benämns magisk och det bästa ever, hölls på Värmlands nation och regisserades av toastmaster Sayid Zommorodi.
Referenser
1. Sörelius K, Mani K, Björck M, Nyman R and Wanhainen A. (2009) Endovascular repair of mycotic aortic aneurysms. Journal of Vascular Surgery, 2009;(2):269–274.
2. Sörelius K, Mani K, Björck M, Sedivy P, Wahlgren CM, Taylor P, Clough RE, Lyons O, Thompson M, brownrigg J, Ivancev K, Davis M, Jenkins MP, Jaffer U, Bown M, Rancic Z, Mayer D, Brunkwall J, Gawenda M, Kolbel T, Jean-Baptiste E, Moll F, Berger P, Liapis CD, Moulakakis KG, Langenskiöld M, Roos H, Larzon T, Pirouzram A, Wanhainen A and European MAAc. Endovascular treatment of mycotic aortic aneurysms: a European multicenter study. Circulation. 2014;130:2136-42.
3. Sörelius K, Wanhainen A, Furebring M, Björck M, Gillgren P och Mani K. Nationwide study of the treatment of mycotic abdominal aortic aneurysms comparing open and endovascular repair, Circulation. 2016 Oct 31 pii: CIRCULATIONAHA.116.024021. (Epub Ahead of print).
4. Sörelius K, Wanhainen A, Acosta S, Svensson M, Djavani-Nilsson K and Björck M. (2013) Open abdomen treatment after aortic aneurysm repair with vacuumassisted wound closure and mesh-mediated fas- cial traction. European Journal of Vascular and Endovascular Sur- gery, 2013;45(6):588-94.
