Behandlingsstrategier vid akut övre gastrointestinal blödning

2017-05-07 / Svensk Kirurgi / Volym 75 / Nr 3 / 2017

Det var en förväntansfylld men, på grund av influensa, något decimerad skara kirurger som samlades på Ingenjörshuset i Stockholm den 17 mars 2017 för den årliga SFÖAK-dagen. Många delföreningar följer Svensk Kirurgisk Förenings tema om länskirurgins år och fokus på detta möte var något som handläggs i hela landet, akut övre gastrointestinal blödning (ÖGI-blödning) med tyngdpunkt på behandlingsstrategier.

Gustav Linder
Uppsala
gustav.linder@surgsci.uu.se

Dagen inleddes av Magnus Nilsson, Karolinska sjukhuset, med ett illustrativt fall där en patient inkommit i cirkulatorisk chock med hematemes på grund av ett duodenalulkus där en resolut handläggning ändå resulterade i en laparotomi och Billroth-II-resektion. Den efterföljande diskussionen belyste på många sätt de många modaliteter som finns för behandling av akut ÖGI-blödning.

Esofagusvaricer

Michael Wagner från Akademiska sjukhuset inledde föreläsningssessionen med diagnostik och framförallt behandling av esofagusoch fundusvaricer. Lokala variationer fanns i gruppen om vem som handlägger dessa blödningar i akutskedet då få kirurger har vana av att handlägga varicer till vardags men ställs inför de allvarligaste blödningarna på jourtid då sällan gastroenterologer finns i tjänst. Detta till trots består initial behandling av: intravenös vätska, Terlipressin, antibiotika, v-sond och snar gastroskopi där gummibandsligatur med fördel nyttjas. De viktigaste budskapen var att inte övertransfundera en patient med blödande esofagusvaricer (Hb 70–80 räcker) och att inte glömma bort TIPS (Transjugular Intrahepatisk Portosystemisk Shunt) som ett kraftfullt verktyg för att akut sänka trycket i varicerna.

Ulkus

Erik Johnsson från Sahlgrenska universitetssjukhuset föreläste därefter om ulkussjukdomens etiologi och initiala behandling där vi lärde oss att blödande ulkus, som visserligen minskar i samhället, står för en betydande kostnad (mer än 140 miljoner kronor per år) för inneliggande sjukvård i Sverige. Vi fick en genomgång av de olika typerna av icke varix-orsakade övre gastrointestinala blödingskällor och en välbehövlig repetition av Forrestklassifikationen, koagulationskaskaden, riskfaktorer för ulkus och risk för reblödning. Att använda ett riskscoring-system, exempelvis Blatchford, förordades för att prioritera vilka som har nytta av tidig endoskopi och ett slag slogs för att inte glömma Erytromycinets ventrikeltömmande effekt inför endoskopi. Fokus efter initial behandling av blödande ulkus skall ligga på att förhindra och hantera re-blödning där ulkus av Forrest grad 1 och 2 är klart överrepresenterade. Tranexamsyra rekommenderas inte längre. Utöver ovanstående gavs en genomgång av de olika antikoagulantia och trombocythämmande läkemedel som vi behöver känna till och även hantera effekterna utav. Vi får dock inte glömma att återinsätta ASA vid utskrivning hos patienter med kardiovaskulär sjukdom då nyttan med preparatet överstiger riskerna för reblödning.

Endovaskulär behandling

Martin Delle från Karolinska sjukhuset vägledde deltagarna i de endovaskulära teknikerna för att diagnosticera och åtgärda ÖGI-blödning. Vi lärde oss att CT-angio ofta är en förutsättning för att kunna genomföra en meningsfull endovaskulär behandling då den givna informationen om anatomi och misstänkta blödningsställen vida överstiger den ”blinda” angiografin. Vikten av att komma så nära blödningskällan som möjligt och därmed minska vävnadsischemin som uppstår vid en alltför proximal embolisering belystes. På grund av rikligt kollateralflöde i övre gastrointestinalkanalen behövs oftast både distal och proximal embolisering vid blödningskällan. Extra tonvikt lades på att tidigt ta kontakt med interventionell radiolog för att kunna erbjuda endovaskulär behandling innan patienten blir koagulopatisk då de flesta emboliseringsmetoderna nyttjar patientens egen förmåga till koagulation.

Endoskopisk behandling

Efter en välbehövlig lunch tog Fredrik Swahn, Karolinska sjukhuset, vid med en trevlig och utomordentlig grafisk exposé av tillgänglig endoskopisk behandling och personliga erfarenheter där också deltagarna delade med sig av sina erfarenheter och diskuterade komplexa situationer. Budskapet att alltid behandla Forrest 1 till 2a blödningar (ibland även 2b) med minst två olika modaliteter bet sig fast. En snabb teknisk utveckling på området har uppenbarligen skett där både bättre vridbara clips med förbättrad möjlighet till vävnadsadaptation av frisk vävnad över ulkuset samt over the scope-clips och hemostatiskt pulver avhandlades i rask takt. Vi tog också med oss att inte vänta med endoskopisk behandling hos patienter med högt PK-INR då nyttan med tidig behandling övervinner riskerna.

Kirurgisk behandling

Magnus Sundbom från Akademiska sjukhuset knöt ihop dagen med en genomgång av de olika operativa ingrepp som står till buds vid akut ÖGI-blödning. För de hemodynamiskt instabila patienterna där valet står mellan att ta patienten till operaMötesreferat tion eller till patologen är valet givet. Auditoriet fick rådet att söka assistans från en kollega med grått hår för att illustrera vikten av kirurgisk erfarenhet. Kirurgi bör även övervägas som sista utväg hos patienter med konstant sivande blödning som inte kan hejdas eller då patienten re-blöder trots upprepade endovaskulära och/ eller endoskopiska åtgärder. Tekniska diskussioner om duodenotomier, gastrotomier och olika sätt att kirurgiskt åtgärda blödningskällan (inte ulkussjukdomen) samt återförslutning avhandlades. Budskapet att verkligen bita sig fast i dåliga patienter som blöder sjönk med största sannolikhet in i alla deltagare.

Sammanfattningsvis var dagen fylld av välbehövlig bakgrund, genomgång av den behandlingsarsenal som står till buds, rikligt med handfasta tips för handläggning av patienter med akut ÖGI-blödning och trevliga diskussioner.