Första nordiska ESD nätverksmötet i Göteborg

2017-05-07 / Svensk Kirurgi / Volym 75 / Nr 3 / 2017

Två dagar i april samlades 23 ESD entusiaster från Sverige, Norge och Finland tillsammans med ESD experter från Japan på Östra sjukhuset i Göteborg för att diskutera etablering av ESD i de nordiska länderna. Värd för mötet var Morteza Shafazand som till vardags arbetar som heltidsendoskopist på Östra sjukhuset. ESD är en komplicerad teknik som möjliggör borttagning av avancerade polyper och tidig cancer i hela gastrointestinalkanalen. Hur ska ESD implementeras och organiseras i de nordiska länderna?

Henrik Thorlacius
Malmö
henrik.thorlacius@med.lu.se

Morteza Shafazand
Göteborg
morteza.shafazand@vgregion.se

För att lyckas med ESD (endoskopisk submukosal dissektion) måste rätt indikationer tillämpas. Rikard Marsk som är övre gastrokirurg från Danderyds sjukhus och en av pionjärerna inom ESD i Sverige gick igenom de idag accepterade ESD indikationerna. Han poängterade att alla lesioner som man önskar ta bort i en bit (en bloc) lämpar sig för ESD. En av de viktigaste faktorerna för en framgångsrik ESD är att man korrekt bedömer potentiellt invasionsdjup. Konventionella metoder såsom datortomografi, magnetkamera och endoskopiskt ultraljud kan inte på ett användbart sätt beskriva invasionsdjupet i gastrointestinalkanalens submukosa vilket är en kritisk parameter för adekvat ESD. Istället underströk dr Marsk betydelsen av den endoskopiska bedömningen baserat på en detaljerad klassificering av krypt- och kärlmönstret i mukosan med hjälp av högupplösande endoskopi i kombination med olika typer av konventionell kromoendoskopi (indigokarmin, gentianaviolett) eller digital kromoendoskopi (narrow band imaging). Här finns ett stort utbildningsbehov i Sverige. Dessutom påpekade dr Marsk att man ska undvika att biopsera polyper som man avser att skicka till endoskopiska centra för borttagning eftersom biopsitagning påtagligt försvårar senare endoskopisk resektion. Istället bör man fokusera på att ta bra bilder av polyperna som underlättar planering av eventuell ESD.

Japanska erfarenheter och tips

Richard Ohya är ESD-expert från Japan som hjälpt till att etablera ESD på Danderyds sjukhus 2014–2016. Han var mycket intresserad av laparoskopisk kirurgi och deltog i många gallblåseresektioner och gastic-by-passoperationer under tiden på Danderyds sjukhus. En viktig observation som dr Ohya gjorde var att inom kirurgin arbetar man alltid med triangulering för att skapa tension i vävnaden men att traiangulering saknas vid ESD vilket är en av anledningarna till att ESD är svårt att lära sig. Särskilt vid inledningen av ESD är bristen på tension en stor utmaning men allteftersom dissektionen går framåt kan man använda den transparenta huvan på endoskopet för att skapa tension i vävnaden. Dr Ohya arbetar med att utveckla en teknik för att skapa triangulering vid ESD med hjälp av klips som sätts på motsatt sida av polypen med en tråd som drar upp polypen. Olika hjälpmedel som kan förbättra trianguleringen kommer att underlätta implementering av ESD i våra nordiska länder. En annan intressant observation dr Ohya nämnde var att i Sverige används långt koloskop (168 cm) i 100 procent av fallen medan intermediärt koloskop (133 cm) används i 99 procent av fallen i Japan. Han menade att ett långt koloskop är svårare att intubera med (mer looping) och att kontrollen av toppen av instrumentet är sämre (viktigt vid ESD). Det är därför viktigt att lära sig koloskopera med intermediärt koloskop. En japansk kollega, Shunsuke Yamamoto, som för närvarande hjälper till att etablera ESD på Östra sjukhuset berättade om skillnader mellan endoskopi i Japan och Sverige. En påtaglig skillnad är att i Sverige är vi dåliga på att ta bilder och i många fall såg Shunsuke att man bara tar två–tre bilder och ibland till och med inga bilder (!) medan 20–100 bilder tas vid en rutinendoskopi i Japan. Bilddokumentation är ett krav för att kallas högkvalitetskoloskopi och vi måste anstränga oss att bli mycket bättre på detta område i Sverige.

ESD i kolon och rektum

Avancerade polyper och tidig kancer i kolon och rektum utgör den kvantitativt största och kanske tekniskt svåraste utmaningen för ESD implementering. Henrik Thorlacius som är kolorektalkirurg i Malmö har utfört ESD i kolon och rektum sedan 2011. Han poängterade att en hög koloskopikvalitet är en förutsättning för effektiv ESD. Dåligt rengjord tarm och bristande teknik gör att upp till tio procent av centimeterstora polyper missas. Anledningen till att göra kolorektal ESD är framförallt att patologen kan göra en säker mikroskopisk bedömning så att patienter inte genomgår onödig kirurgi och att risken för lokalrecidiv minskar med ESD. Dessutom finns det polyper som helt enkelt inte går att ta bort med andra tekniker, till exempel restpolyper efter tidigare endoskopiska resektionsförsök. Han underströk också betydelsen av kolorektal ESD som bas för implementering av ESD i esofagus och ventrikel. Behovet av endoskopister som kan utföra ESD kommer att öka i framtiden. Införandet av kolorektal screening medför förändringar i stadiumfördelningen med en fyra gångers ökning av höggradig dysplasi och tidig cancer i kolon och rektum.

ESD i esofagus

Francisco Baldaque Silva är gastroenterolog på Karolinska sjukhuset och ESD-utbildad i Portugal där incidensen av tidig cancer i ventrikel är mycket högre än i Sverige. Dr Baldaque Silva påpekade att antalet fall inom esofagus och ventrikel som lämpar sig för ESD är mycket begränsat och beräknas till cirka 100 per år i Sverige. Detta faktum är mycket viktigt för att implementera ESD för lesioner i esofagus och ventrikel på ett förnuftigt sätt i Sverige. Det finns inte utrymme för fler än två– tre centra för den här verksamheten och ESD i esofagus och ventrikel bör organiseras inom enheter där man har hög volym på ESD kolon och rektum för att säkerställa en hög kvalitet och patientsäkerhet. Implementering av ESD i esofagus och ventrikel kommer bli ett återkommande och viktigt ämne för det nordiska nätverket för ESD att diskutera.

Grisövningar och falldemonstration

Under två hela eftermiddagar fick alla deltagarna möjlighet att under japansk och svensk experthandledning träna ESD-teknik i ventrikel och kolon i en grismodell på sex olika stationer. Mötet erbjöd också en falldemonstration. En medelålders kvinna med en fyra centimeter stor, bredbasig polyp i mellersta rektum, genomgick ESD utförd av Tomasz Radomski och Richard Ohya. Endoskopisk bedömning ingav misstanke om avancerad neoplasi eller till och med ytlig cancer vilket gjorde tumören lämplig för ESD. Tidigare biopsier hade bara indikerat benign lesion och om cancern visar sig mer avancerad än sm1-2 och bör opereras har ingen onkologisk skada uppstått och ESD kan då ses som en stor biopsi för korrekt stadieindelning. Eftersom tumö- ren hade biopserats tidigare visade det sig att submukosan ställvis var mycket fibrotisk och innehöll många regenerativa blodkärl som försvårade dissektionen. Fallet var en bra demonstration på att man ska undvika biopsier på polyper som man avser att ta bort endoskopiskt. ESD tog 140 minuter och tumören togs bort en bloc utan perforation eller signifikant blödning. Patienten gick hem samma dag vilket visar att ESD är en minimalinvasiv metod som avlastar sjukvården på ett effektivt sätt.

Nordiskt nätverk för ESD

I slutet av mötet diskuterades framtiden för ESD i de nordiska länderna. Alla var överens om att ESD kommer att utgöra en viktig del i framtidens sjukvård. Det är viktigt att alla som utför och planerar att starta ESD registrerar sina resultat så att kvaliteten kan säkras. Målet är att på sikt starta ett register för ESD där alla patienter som genomgår ESD i norden inkluderas. Alla tyckte att mötet varit givande och att det är viktigt att fortsätta att mötas för att diskutera ESD i de nordiska länderna. Nordiskt nätverksmöte för ESD är här för att stanna.

Deltagare på det första nordiska ESD nätverksmötet.