Kan övning göra alla till mästare? Och hur kan en black box i operationssalen ge oss säkrare kirurgi?
2017-05-07 / Svensk Kirurgi / Volym 75 / Nr 3 / 2017
På Kirurgveckan i Malmö hade utbildningskommittén bjudit in professor Teodor Grantcharov från Toronto, som är en internationell stjärna inom kirurgisk utbildning och hjärnan bakom operationssalens black box. Grantcharov har rötter i Skandinavien då han utbildades till kirurg i Köpenhamn. Hans forskningsområde omfattar kirurgisk utbildning, minimalinvasiv kirurgi och patientsäkerhet. Han hämtar inspiration från såväl flygindustri som toppidrott, där en gemensam nämnare är datainsamling och händelseanalys.
Kristine Hagelsteen
Lund
kristine.hagelsteen@med.lu.se
@K_Hagelsteen
I inledningen klargör Grantcharov att utbildningsfrågor inte enbart handlar om ST-läkare utan det handlar även om den fortsatta personliga utvecklingen som varje kirurg gör ända tills den dag man pensioneras!
En av de största utmaningarna, enligt Grantcharov, är att kirurgkåren behöver genomgå en kulturförändring både på individ- och organisationsnivå. Han menar att vi kommer att behöva se över selektionen av ST-läkare, införa mental träning och kontinuerligt bedöma och examinera teknisk färdighet. Därutöver vill han införa ett system med feedback och analys från dagens händelser i operationssalen. Han menar att den feedback som ges till ST-läkare idag inte alltid är konstruktiv. Feedback blir meningslös om individen inte kan förstå vad som har varit bra, mindre bra och var potentialen till förbättring finns. Han pekade även på att det är stora skillnader internationellt i hur man utexaminerar specialister. Hur säkerställer vi att det är en patientsäker kirurg vi släpper ut när hen är klar specialist?
Inspiration från toppidrottsutövare
I teorin har den kirurgiska utbildningen förändrats till att bli mer kompetensbaserad i och med att lärlingsmodellen har förkastats. I praktiken fortsätter vi att lära ut och träna största delen av de kirurgiska färdigheterna i operationssalen på våra patienter. Grantcharov upplever att ny kunskap kring patientsäkerhet och kirurgisk utbildning ännu inte har implementerats i verksamheten i samma utsträckning som ny kunskap har anammats inom andra högriskindustrier. Han har bland annat visat att vi kan lära oss från toppidrottsutövares arbetssätt med att analysera prestationer och därigenom höja förmågan att utöva säker kirurgi. Det handlar inte alltid om mängdträning utan att träna rätt (deliberate practice), värma upp, nyttja videoanalys samt utöva mental träning inklusive visualisering av kritiska moment och eventuella kriser som kan uppstå(1-4).
Inom idrottsvärlden sker selektion baserat på färdigheter. Redan från början går det att identifiera personers olika potential i att utveckla laparoskopisk färdighet. I en studie visade det sig att upp till 22 procent av ST-läkarna hade problem vid inlärning av laparoskopi. Tio procent lärde sig snabbt men presterade sedan under kompetent specialistnivå, åtta procent var så kallade slow learners, och de sista fyra procenten var terrible from the beginning to the end utan jämnhet i prestation och där inlärningspotentialen ansågs begränsad(5).
Black box i operationssalen
Grantcharov är imponerad över att antalet flygpassagerare ökar samtidigt som adverse events minskar. Inom kirurgin har man tyvärr inte sett samma reduktion av adverse events (avvikelser och vårdskador) trots alla initiativ till förbättring. Inom flygbranschen används inte black boxes enbart vid olyckor utan är även aktiva vid varje flygning och rapporterar in ”nästan-olyckor” och driftsfel automatiskt. Grantcharov har tagit fram en black box för operationssalen som registrerar ”allt” genom en övervakningskamera och mikrofon i rummet samt via en bärbar kamera på kirurgen och via endo-/laparoskopet. Därutöver registreras patientens fysiologi genom anestesiövervakningen och även miljöfaktorer som temperatur, antal personer i rummet, ljudnivå och data från medicinsk teknisk utrustning registreras.
Grantcharovs grupp analyserade 54 ingrepp och fann 66 adverse events som berörde allt från fel på tekniska instrument till oupptäckta serosarifter och blödningar1 . Studien visade även att vid muntlig utfrågning av de involverade teammedlemmarna vid operationsdagens slut glömde man bort att förmedla ända upp till 75 procent av dagens adverse events. Denna informationsförlust leder enligt Grantcharov till att man inom kirurgin gör om samma misstag och går miste om viktig kunskap. Analysprogrammet kopplat till black boxen kan analysera data och presentera möjliga adverse events cirka 15 minuter postoperativt. Med stöd av den informationen skulle vi kunna förbättra våra mortalitet- och morbiditetskonferenser, utvärdera teknisk utrustning, instrument och övrig personal bättre och ge feedback till kirurgerna.
Paneldebatt
Sessionen avslutade med att moderator Peter Elbe ledde en engagerad paneldebatt. Man diskuterade bland annat bristande handledarkontinuitet och fragmenterade placeringar som orsak till svårigheter i att bedöma ST-läkarnas progression. Behovet av bedömningsmallar anpassad till en svensk kontext lyftes fram. Några var nyfikna på hur kirurgerna som opererat i en operationssal med black box skattat sig själv jämfört med black boxens feedback. Erfarenheterna var då att utvärderingarna över tid blev likartade, vilket Grantcharov tolkat som att man ändrat kulturen och sättet att reflektera.
Flera var nyfikna på hur långt man kommit med implementeringen av black box i Kanada och erfarenheterna från den dagliga verksamheten. Black box har använts vid St. Michaels i Toronto sedan 2014 och Grantcharovs erfarenhet var att black boxen bidrog till bättre teamarbete, bättre kirurgi och mervärde till mortalitetoch morbiditetskonferenserna. Hans förhoppning är att den blir standard i operationssalarna i framtiden precis som i flygplanen7 . I Kanada är det nu en lång kö av patienter som önskar att bli opererade i en operationssal med black box.
Sedan Kirurgveckan i Malmö finns black box-systemet även i Europa hos dr Marlies Schijven i Amsterdam (Twitter #ORblackbox, @BlackBoxEurope). Jag ser med spänning fram emot den dagen när vi har en black box i operationssalen på ett svenskt sjukhus.
Referenser
1. Bonrath EM, Gordon LE and Grantcharov TP. Characterising ’near miss’ events in complex laparoscopic surgery through video analysis. BMJ Qual Saf. 2015; 24: 516-21.
2. Louridas M, Bonrath EM, Sinclair DA, Dedy NJ and Grantcharov TP. Randomized clinical trial to evaluate mental practice in enhancing advanced laparoscopic surgical performance. The British journal of surgery. 2015; 102: 37-44.
3. Palter VN and Grantcharov TP. Individualized deliberate practice on a virtual reality simulator improves technical performance of surgical novices in the operating room: a randomized controlled trial. Annals of surgery. 2014; 259: 443-8.
4. Calatayud D, Arora S, Aggarwal R, et al. Warm-up in a virtual reality environment improves performance in the operating room. Annals of surgery. 2010; 251: 1181-5.
5. Grantcharov TP and Funch-Jensen P. Can everyone achieve proficiency with the laparoscopic technique? Learning curve patterns in technical skills acquisition. American journal of surgery. 2009; 197: 447-9.
6. Louridas M, Szasz P, Fecso AB, et al. Practice does not always make perfect: need for selection curricula in modern surgical training. Surgical endoscopy. 2017.
7. Moulton D. Surgical black box may sew up malpractice cases. CMAJ. 2015; 187: 794.
Engagerad paneldebatt, från vänster Alfred Jansson, SIKT, Aiham Alaraj, KIRUB, Erik Wellander, fd verksamhetschef Jönköping, Ann Kjellin, CAMST, Teodor Grantcharov och moderator Peter Elbe.
