Kolorektaldagarna i Göteborg 2017
2017-05-07 / Svensk Kirurgi / Volym 75 / Nr 3 / 2017
Svenska kolorektaldagarna arrangerades detta år av Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg under temat kirurgisk teknik som diskuterades utifrån olika aspekter. Ett flertal intressanta frågor skulle besvaras: Vad är nytt och på väg in? Hur och på vilka grunder införs ny kirurgisk teknik i Sverige? Nya tekniker ger ibland upphov till helt nya handläggningsregimer. Vad är möjligt respektive önskvärt? Dessa ämnen och andra berördes under två välbesökta mötesdagar i början av april på Sveriges framsida. Här refereras endast ett axplock av alla intressanta föredrag.
Mattias Lepsényi
Helsingborg
mattias.lepsenyi@skane.se
Mötets första talare var lämpligt nog filosof. Christian Munthe, professor i praktisk filosofi i Göteborg, talade om forskningsetik och den strikta linje man som klinisk forskare måste hålla mellan klinisk eller translationell forskning och rutinsjukvård. Varje steg i processen från idé till sjukvård kräver en ny värdering och bedömning hurvida resultaten håller för nästa fas.
All forskning kräver som bekant forskningsetiskt tillstånd och kvalificerat medgivande vilket innefattar tydlighet gentemot patienten. Ett vanligt misstag är att patienten uppfattar försöksbehandlingen som rutinsjukvård – den terapeutiska missuppfattningen. Föreläsningen från en icke-kirurgisk synvinkel gav en nyttig påminnelse om vikten av stringens, speciellt i kölvattnet efter flera medialt uppmärksammade fall, och att inte förfalla åt slutsatser baserade på begränsade patientfynd utan Mötesreferat statistisk relevans. Efter denna filosofiska inledning följde ett antal matnyttiga sessioner.
Patientrapporterade mått
Patientbaserade enkäters värde för utvärdering av upplevelser och utfall, PREM respektive PROM, som stöd vid teknikskiften presenterades av Annika Sjövall och John Andersson. Det korta svaret på frågan om vi kan förbättra patienternas upplevelser av vårdförloppet är enligt Sjövall – NEJ! En mycket stor andel av patienterna som genomgår handläggning av en kolorektal cancersjukdom är redan nöjda eller mycket nöjda med förloppet. Om detta beror på att det är vårdande enhet som frågar, om resultatet av behandlingen (oftast cancerradikalitet) i efterhand överskuggar eventuella brister eller om vårdapparaten verkligen gör ett fantastiskt jobb är svårt att veta.
Här tangerades en intressant fråga angående införandet av SVF där ökad patientnöjdhet är ett av de uttalade syftena. Det blir svårvärderat. När man sedan lägger till de hälsoekonomiska effekter som uppstår med utträngning av andra patientgrupper med mera går åsikterna kring SVF uppenbarligen isär vilket tydliggjordes på mötet. Det blir lite mer spännande när alla inte är överens om allting!
HIPEC
Härefter övergick fokus på kirurgiska teknikfrågor vid stor och liten kirurgi. Wilhelm Graaf uppdaterade mötesdeltagarna kring HIPEC. Tekniken är nu etablerad i västvärlden och även om det är tekniskt krävande kirurgi beror resultatet i hög grad på patientrelaterade faktorer såsom tumörtyp och patientens komorbiditet. Detta är också orsaken till att man i Sverige valt att inte sätta någon fast övre gräns för PCI-score i motsats till exempelvis Frankrike där övre gräns för HIPEC är PCI på 18.
Man ser små skillnader i resultat mellan olika cytostatika, möjligen ger Oxaliplatin något bättre effekt, medan det rent tekniska momentet av buksköljning är av stor betydelse. Med noggrann patientselektion och välfungerande rutiner för komplikationshantering kan resultat uppnås som ligger väl i linje med långtidsö- verlevnad efter till exempel levermetastaskirurgi. Det finns nu ett väletablerat nationellt samarbete mellan de fyra kliniker som utför HIPEC och många patienter diskuteras på den nationella konferensen.
Paneldiskussion med Mattias Block, Lars Börjesson, Eva Angenete och Wilhelm Graaf.
Aktiv expektans
I andra änden av spektrumet från stor till liten kirurgi finner vi – ingen kirurgi. Watch and wait eller aktiv expektans vid komplett respons på strålning eller radio-kemobehandling har fått allt mer uppmärksamhet efter Angelita Habr-Gamas artiklar sedan slutet av 90-talet.
Anna Martling berättade om det svenska material man bygger upp på Karolinska där Watch and Wait-konceptet bedrivs inom en klinisk studie. En ökande mängd evidens för strategin finns men är begränsad till observationella studier. Patienter efterfrå- gar också expektans som alternativ till stor kirurgi i högre grad än tidigare. Erfarenheterna från Stockholm är enligt Martling bland annat att patienter med god tumörregress sex veckor efter neoadjuvant behandling har bra förutsättningar för ytterligare regress och man kan med gott samvete avvakta och följa dessa patienter upp till tolv veckor. Längre observationstider än så kan vara av värde men man inväntar fortsatt resultaten av GRECCAR 6 och Royal Marsden/Deferral of surgery-studierna. Recidiv efter komplett respons uppstår i tio–tjugo procent av patienterna det första året. Därefter minskar recidivrisken markant och ytterligare cirka tio procent drabbas inom två år.
Majoriteten av lokalrecidiven kan hanteras med rescue-kirurgi. I de tio– femton procent av fallen med fjärrmetastasering har nästan alla även ett lokalrecidiv, enbart lokal körtelmetastasering är extremt ovanligt.
ESD och EMR
Ett minimalinvasivt alternativ till resektionskirurgi vid stora polyper är endoskopisk excision med ESD eller EMR. Henrik Thorlacius pratade om denna avancerade endoskopiska verksamhet som kräver dedicerade endoskopister med stor koloskopierfarenhet. Tekniken är enligt Thorlacius vida överlägsen TEM-kirurgi vad gäller onkologiska och kirurgiska förutsättningar för senare resektioner i operationsområdet samt postoperativa biverkningar som inkontinens med mera.
Stomier
Stomier är ingen ny uppfinning men ett fortsatt debatterat område som belystes av Peter Matthiessen. Flera föreslagna ändringar av nuvarande standardhandläggning cirkulerar för närvarande; lavage istället för Hartmanns operation vid perforerad divertikulit, tidig stominedläggning efter avlastande loopileostomi vid låg främre resektion eller helt undvikande av stomiavlastning i dessa fall. Kostnaden är en faktor som inte går att bortse ifrån.
Matthiessen använde färska siffror bland annat från Floodeens studie för att belysa problematiken kring stomier. Även om stomiavlastning vid TME minskar risken för anastomosläckage och antalet dagar med stomi är lika stort i grupperna så förblev 70 procent av patienterna i gruppen utan primär avlastning stomifria under observationstiden vilket får anses som en stor vinst för flertalet patienter. De totala kostnaderna var också högre i gruppen som avlastats primärt. Även stomier som anlagts som tillfälliga tenderar i stor utsträckning att bli permanenta, framför allt de som av olika skäl inte blivit nedlagda inom det första året.
Kockreservoar
Kockreservoaren har fortsatt en plats vid val av rekonstruktionsmetod efter kolektomi, enligt Per Myrelid och Jonas Bengtsson. Linköping och Göteborg är de kliniker i landet som hanterar nyanläggning och revisioner av kockreservoarer och metoden har onekligen sina fördelar jämfört med bäckenreservoar eller IRA. Indikationen är i första hand kolektomerade IBD-patienter där bäckenreservoar inte är ett lämpligt alternativ eller om denna havererat. Patientönskemål väger också tungt, speciellt då noggrann information om komplikationsrisker och sannolikt behov av framtida reoperationer krävs. Metoden faller mycket väl ut vid jämfö- rande mätningar av livskvalitet mot de andra alternativen, patienterna får en känsla av kontroll över tarmen på ett påtagligt sätt.
De vanligaste komplikationerna är pouchit med incidens mellan tio till 56 procent, olika former av nippeldysfunktion i tio till 23 procent och striktur i stomin tio till 21 procent. I de fall där komplikationer till reservoaren kommer sent (efter mer än tio år) har revisionskirurgi mycket god effekt i de flesta fall. Tidiga komplikationer brukar medföra multipla reoperationer och generellt sämre funktion. Sammanfattningsvis är detta en verksamhet som kräver ett livslångt åtagande gentemot patienterna och majoriteten av fallen kräver en till flera reoperationer på sikt.
Erik Palmqvist väger för- och nackdelar med robotassisterad rektumkirurgi.
Anders Töttrup om de danska erfarenheterna av minimalinvasiv rektumkirurgi och en jämförelse med den nya tekniken taTME.
Transanal TME
Något som formligen exploderat i västvärlden är transanal TME (taTME), i alla fall om man åker och lyssnar på internationella kolorektalmöten. I Sverige har vi hittills intagit en försiktig hållning och endast ett fåtal kliniker har startat med verksamheten.
Anders Töttrup från Aarhus identifierade några vanliga tekniska problem vid minimalinvasiv TME mot låga rektalcancrar där en delvis transanal approach kan vara en fördel. På till exempel överviktiga manliga patienter är dissektionen på djupet erkänt svår med risk för inkompletta preparat alternativt skador på nerver med mera vid felaktigt dissektionsplan. Svårigheter vid avstapling och bristande distal marginal är en annan risk. Dessa problem har lett till en påfallande hög andel konverteringar till öppen kirurgi.
Töttrup hävdade att dissektionen av nedersta tredjedelen av rektum transanalt samt full kontroll över distal marginal och delningsställe vid taTME ökar möjligheterna till radikal kirurgi med ett komplett TME-preparat. Till grund för detta jämfördes siffror från bland annat ROLLARR studien med det internationella taTME-registret.
Trots skillnader i materialen bedömde Töttrup att man kan dra vissa slutsatser, till exempel att andelen resektat med intakt mesorektal fascia var högre i taTME-materialet jämfört med konventionell laparoskopi och robotassisterade resektioner. Andelen konverteringar är sannolikt också lägre vid taTME. Risker med den nya tekniken är bland annat ökad frekvens av allvarliga komplikationer som uretraskador och tumörspill till bäckenet där Töttrup poängterade vikten av en bra tobakspungssutur nedom tumören som är av avgörande betydelse.
Robotassisterad kirurgi
Erik Palmqvist talade om robotassisterad kolorektalkirurgi och vilka eventuella fördelar denna har jämfört med konventionell laparoskopi och öppen kirurgi. Trots flera stora studier finns ännu inga säkra evidens för att robotassisterad rektumkirurgi har bättre resultat än laparoskopi förutom färre konverteringar. Däremot ses signifikant högre kostnad och längre operationstid. Trots detta ökar andelen robotoperationer stadigt. Möjligen finns fördelar på sikt i att fler patienter genomgår minimalinvasiva ingrepp. Kirurgens ergonomi bör inte heller underskattas i sammanhanget.
Perforerad divertikulit
Behandlingen av perforerad divertikulit med Hinchey grad III har också varit föremål för omvälvande idéer de senaste tio åren. Laparoskopisk lavage istället för resektion, i första hand Hartmanns operation, har föreslagits som ett minimalinvasivt alternativ. Flera randomiserade multicenterstudier har genomförts, till exempel SCANDIV, DIVA/LOLA och DILALA.
Eva Angenete presenterade kunskapsläget där studierna inte entydigt talar till något alternativs fördel. Lavage ger färre stomier, kortare vårdtid och mindre sårinfektioner medan resektion ger färre abscesser och akuta reoperationer. Korttidsmortaliteten var jämförbar. Risken att försena diagnos av en perforerad sigmoideumcancer bedömdes som liten, mellan noll och sex procent av patienterna i studierna. Enligt Angenetes metaanalys är lavage överlägset resektion på grund av lägre totalkostnad per patient och mindre risk för reoperation inom ett år i lavagegruppen. Olika åsikter fanns kring variabeln risk för reoperation inom ett år och om denna bör innefatta planerade Hartmannedläggningar. Spridningen inom gruppen Hinchey III är också stor vilket sannolikt påverkar studieresultaten.
Sammanfattningsvis fick kolorektalteamet i Göteborg mycket beröm för ett utmärkt möte med två dagar fyllda av högintressanta ämnen och en göteborgskt ”görkul” galamiddag!
