Länssjukvården i Norrbotten och Sunderby Sjukhus – Nivåstrukturering, vårdplatsbrist, op-salsbrist

2017-05-07 / Svensk Kirurgi / Volym 75 / Nr 3 / 2017

Efter ett stort antal resor mellan Karolinska Huddinge och Taizhou Hospital har man nu formaliserat detta utbyte. Studenter under kirurg- kursen vid samtliga sjukhus i Stockholm har nu möjlighet att söka en studentvald kurs som Karolinska Institutet organiserar gemensamt med Taizhou Hospital. Mikael Wirén och Peter Elbe, med många Kinaresor bakom sig, berättar här om upplevelser från kursen tillsammans med Denice Friberg som varit en av deltagarna.

MICHAEL DAHLBERG
Sunderby
michael.dahlberg@norrbotten.se

Trots dessa problem som vi i stort delar med övriga Sverige så sker mycket positivt vid Sunderby Sjukhus. Vi har klarat oss igenom en generationsväxling som medfört att vi förlorat många erfarna kollegor, men ser å andra sidan en mycket god återväxt. Många relativt unga specialister och många ST-läkare innebär förhoppningsvis en tryggad framtid. Som en upplåten enhet till Umeå Universitet har vi också sedan några år egen läkarutbildning. Tillkomsten av detta har medfört en ökad akademisering av verksamheten. Från att det i princip inte funnits en akademisk miljö så har vi idag forskningssköterskor, en professorskompetent lektor, som är lokalt ansvarig för läkarutbildningen, en egen medarbetare som disputerat på plats, två doktorandanmälda och fler på gång.

Tvärprofessionellt

Vi har ett starkt tvärprofessionellt engagemang i våra förbättringsarbeten som inte sällan får en skjuts framåt av de uppkomna problemen. Polikliniseringsgraden ökar, icke värdeskapande arbete skalas bort och interna omorganisationer har påbörjats för att anpassa oss till nya tider. Avdelningarna för övre respektive nedre gastro har blivit en gemensam gastroavdelning och vi har förstärkt vår KAVA, både avseende vårdplatser och bemanning. Några av våra mest erfarna och bredaste kirurger är nu tongivande på denna enhet utan att för det släppa sin tidigare huvudsyssla inom respektive team. På den nya GI-avdelningen har vi också startat ett projekt avseende förändrade tvärprofessionella arbetssätt inkluderande kompetensväxling och dokumentationsrutiner. Syftet är att öka andelen patientnära tid, minska dubbel- och trippeldokumentation och förbättra informationsöverföringen till patient, anhöriga och andra vårdaktörer.

Inom vår division, från översta ledning ner till den enskilda arbetsplatsen, implementeras också ett nytt managementsystem som fokuserar på medarbetarnas delaktighet i att driva utvecklingsarbetet på enheten och synliggöra resultat och flöden. Chefen ska inte lösa problemen utan ska skapa förutsättningar för medarbetarna att själva ta tag i uppkomna problem. Ett synsätt som dock kommer ta många år innan det fullt ut implementerats.

Svåra prioriteringar

Allt är dock inte frid och fröjd. Problemen som vi delar med övriga Sverige hopar sig. Personalbristen både på vårdavdelningarna men framför allt på operationsavdelningen har starkt inskränkt våra möjligheter att utöva vårt yrke och vad vi förväntas göra för våra patienter. Personalsituationen på operationsavdelningen har inneburit allt mindre tilldelad operationstidtid, försämrat och ineffektivt flöde samt frekventa strykningar. Det senare oftast av prio 3 kirurgi men det händer även för prio 2 kirurgi, där vi redan har för långa väntetider till operation. Otroligt frustrerande för den drabbade patienten, otroligt frustrerande för kollegor och övrig personal och ett stort resursslöseri för verksamheten. Vårdavdelningarna knäar och även om vi klarat oss hyfsat från att begränsa antalet vårdplatser, för närvarande är endast nio vårdplatser stängda (12 %), så bidrar även dessa problem till produktionsstörningar. Inte bara strykningar utan att vi även att vi tvingats bemanna vårdavdelningarna med mer läkararbetskraft för att kompensera bristande erfarenhet och kunskap hos vårdpersonalen. På våra fyra vårdavdelningar hade vi under 2016 mellan 30 och 40 procents personalomsättning. Det kostar oerhört mycket kompetens, resurser och pengar. Vi har köer och emellanåt sitter ett antal kirurger utan planerad sysselsättning på grund av plötsliga strykningar. Detta i kombination med minskad tilldelad operationstid och försämrad ekonomi gör att vi idag är nära att överväga att ytterligare minska vår verksamhet och helt enkelt sluta med viss elektiv prio 3 verksamhet. På grund av inskränkningarna når vi knappt upp i tillräckligt höga volymer för vissa ingrepp (exempelvis obesitas) och verksamheten blir inte heller effektiv och planeringsbar. Det finns dock en påtaglig och uppenbar baksida med detta – hur ska vi på sikt upprätthålla operativ kompetens och hur ska vi kunna utbilda våra yngre kollegor? Det finns en stor risk att det är ett steg mot självdöd och det måste bekämpas till varje pris.

Nivåstrukturering

Nämnda förändringar utgör för oss mycket större inskränkning i verksamheten än den nivåstrukturering som så ofta diskuteras. Visst har den medfört att vi slutat med esofagus- och ventrikelcancerkirurgi och visst kommer det på sikt innebära sämre möjligheter att både utreda och palliera nämnda grupp, men volymen är ändå begränsad. Nivåstruktureringens utveckling måste även denna gång kommenteras. Svensk sjukvård uppvisar bättre resultat än någonsin. Behandlingsresultaten inom cancerområdet och kärlkirurgin är i ett internationellt perspektiv i absolut toppklass. En vård som både vilar och till stora delar utförs inom länskirurgins ramar. Hur stor andel av cancervården som utförs inom länskirurgin har jag inga siffror på men 70 procent av all koloncancer opereras utanför universitetssjukhusen. Trots dessa resultat och det oavvisliga sambandet mellan cancerkirurgi och upprätthållandet av förmågan till akut kirurgi har en enmansutredning med ett fragmenterat cancerfokus utan hänsyn till dessa samband satt det svenska sjukvårdssystemet i gungning. Mycket av nivåstruktureringen har bara handlat om volymer och visst har det betydelse men mycket kan kompenseras med ett systematiskt och standardiserat arbetssätt. Det har vi tydligt visat i Sverige, för vi är duktiga när det gäller kvalitét utan att ha höga volymer. I internationell jämförelse har oftast även våra stora centra låga volymer.

Helhetssyn i förbättringsarbete

Att sträva efter god kvalitét är en självklarhet och visst ska ”sällandiagnoser” nivåstruktureras, men det måste göras i balans med den övriga vård som medborgare och patienter förväntar sig att få. Cancersatsningen och RCC har medfört mycket gott men ett ytterligare fokus på processernas helhetsgrepp och inverkan på övrig sjukvård måste tas. Cancersatsning och nivåstrukturering behöver inte vara ett hot för länssjukvården utan vi ska se den som en förbättringsprocess för patienterna men för att den i slutänden ska bli en framgång så måste hänsyn tas till hela sjukvårdsstrukturen och inte bara till fragmenterade delar av processer. Om inte så blir det sämre för patienterna.

Ökad sårbarhet?

För oss i Norrbotten, en fjärdedel av Sveriges yta, påbörjade vi vår egen nivåstrukturering för 15 år sedan. Fem självständiga kliniker med dygnet-runt verksamhet har blivit en länsklinik med två enheter (Gällivare och Sunderby sjukhus) som bedriver 24/7 verksamhet och där all cancer och tyngre kirurgi sker vid Sunderby sjukhus. Vid övriga tre sjukhus – Piteå, Kalix och Kiruna – sker huvudsakligen mottagnings- och endoskopiverksamhet. Resan har gått bra tack vare en huvudman, gemensam journal och inte minst en känsla av samhörighet och insikt, men någon kirurg finns inte kvar på tre av de ”nedlagda orterna” och stora svårigheter råder att bemanna Gällivare, som inte längre har kvar stor bukkirurgi. Denna företeelse måste beaktas vid alla beslut rörande cancerprocesserna då förändringar i sjukhusets utbud har stor betydelse för sjukhusens fortlevnad. Jag nämner att ”Resan har gått bra” men idag ser vi en påtaglig sårbarhet med färre opererande enheter, något att reflektera över när vi ivrar iväg mot några få högvolymcentra.

Gemensamma problem

Är svensk sjukvård i brygga? Ja, det ser inte bättre ut. Den nedåtgående spiralen är uppenbar och måste på något sätt brytas. Det är svårt att tro att det går att göra utan att öka attraktionskraften för arbeten som omfattar obekväm arbetstid även om det säkert inte bara handlar om löner och scheman. Problematiken delar vi med universitetssjukvården och oavsett om vi jobbar inom länssjukvården eller på universitetskliniken så är vi beroende av varandra för patientens flöde genom vården. Jag är därför glad att Svensk Kirurgisk Förening uppmärksammat vår del i sjukvården med aktuellt temaår. Jag pläderar också för att Svensk Kirurgisk Förening måste bli en tydlig aktör i svensk sjukvård.