Nya bakjoursfall – Lex duplicata (SVAR)
2017-05-07 / Svensk Kirurgi / Volym 75 / Nr 3 / 2017
Svar fall 1
CT-bilden illustrerar gas i gallvägarna, en fistel mellan gallblåsa och duodenum och en tre centimeter stor, rundad, icke röntgentät förändring i bulben. Patienten lider alltså av Bouveret’s syndrom. Vi beslutade oss för att försöka lösa problemet endoskopiskt. På en sövd och intuberad patient, med tillgång till genomlysning, gick vi ner med gastroskop med sex millimeters arbetskanal. Vi började med att dilatera pylorus med ballong till 20 mm. Med en 30 mm stor stenkrossarkorg och mycket tålamod kunde vi till slut sönderdela och extrahera konkrementet i sin helhet. Patienten mådde sedan väl och fick i sig näring per os på avdelningen och skrevs ut efter två dagar. Vid ett misslyckande var planen öppen operation med gastrotomi och transpyloral stenextraktion eventuellt efter en pylorotomi.
Svar fall 2
CT visar en nio centimeter stor gallsten som fyller ut bulbus duodeni och orsakar ett hinder – Bouveret’s syndrom. Metallstentet i duktus koledokus ligger på plats. Gastroskopi påvisar ett stort konkrement som fyller ut hela bulbus duodeni och ger en total ocklusion av lumen (Endo 3). Med tanke på stenens storlek så bedöms det utsiktslöst att försöka lösa detta problem endoskopiskt. Patienten opereras öppet med en antropylorotomi och extraktion av konkrementet med en Babcock tång. På konkrementet ses tydligt impressionen av koledockus med tillhörande metallstent. Patienten mår väl och skrivs ut fem dagar postoperativt.
Diskussion
Bouveret’s syndrom är en mycket ovanlig manifestation av gallstenssjukdom. I litteraturen finns många beskrivningar på hur problemet kan hanteras antingen endoskopiskt eller med öppen kirurgi. Vi kan med våra två fall på kort tid intyga att båda behandlingsmetoderna är plausibla. Avgörande för valet av behandlingsmetod i dessa fall var storleken på stenen.
Ballongdillatation av pylorus.
Tålamodskrävande arbete med stenkrossarkorg.
