Vad är en postoperativ infektion?
2017-05-07 / Svensk Kirurgi / Volym 75 / Nr 3 / 2017
En mycket vanlig postoperativ komplikation som ”infektion” borde vi väl, vid det här laget, kunna definiera tydligt. Per-Olof Nyström visar i den här artikeln att det inte är så enkelt som man först kan frestas tro. Varför registrerar vi så olika? Vilken definition är bäst? Förutom att klassificering är svårt att standardisera kan man också reflektera kring vilka kausalitessamband som ligger bakom de infektioner vi ser på våra patienter och hur vi bäst hanterar de infektioner som ofrånkomligen uppstår.
Hur tänker kirurgin om den postoperativa infektionen? Om jag fick leva om mitt liv, skrev Rudolf Virchow, skulle jag ägna det åt att visa att bakterierna söker sitt naturliga habitat i sjuk vävnad snarare än orsakar den sjuka vävnaden. Cellpatologins gigant opponerade i den saken mot Pasteur och Koch som ansåg att bakterierna orsakade sjukdomen. Pasteur ansåg dock mot slutet av sitt liv att bakterien var obetydlig medan odlingsbädden var bestämmande. Hur förstår kirurgin idag samspelet mellan bakterien och såret?
Per-Olof Nyström
Linköping
p-o.nystrom@telia.com
Den klassiska riskalgoritmen för en postoperativ infektion, enligt NNIS (National nosocomial infection surveillance), tar hänsyn till tre faktorer: ASA klass 3 eller högre, en sårtyp som är kontaminerad eller smutsig, och varaktigheten av operationen längre än 75:e percentilen för aktuell operationstyp. Patienten tilldelas 1 poäng för varje sak som uppfylls, vilket ger fyra risknivåer (0–3 poäng).
Infektionsrisken bestäms av algoritmen som en förhöjd risk jämfört med patienten utan någon av de ingå- ende omständigheterna. Det finns därför en basal förekomst av infektioner och ett utfall med fler infektioner som bestäms av antalet poäng i algoritmen. Infektionen är starkt oönskad för dess negativa konsekvenser för patienten och ökade kostnader för sjukvården. För att undvika infektionen är därför ambitionen att se faran för infektionen och att försöka ta bort faran. En fara som tas bort helt eller delvis, förväntas också ta bort eller minska risken för en infektion. Den elimineringen av faran kan göras lika för alla patienter (profylax) eller specifik för den enskilda patienten. Antalet kända faror är nu många men det har visat sig svårt att ändra risken när faran minskas. Infektionsfrekvensen förblir stabil eller till och med ökar när problemet studeras närmare. Det verkar inte bli bättre med att bunta ihop flera faror som alla kan minskas. Kanske är det ett problem med många samverkande faror där några färre gör liten skillnad.
Vad är faran i grunden
De tre omständigheter som ger en högre risk för infektion enligt ovanstående algoritm kan generaliseras så att ASA klassen är ett mått på patientens hälsa vilket är ”patienten” i vid bemärkelse.
Sårtypen avsåg i första hand att spegla graden av endogen bakteriell kontamination av operationssåret, vilket är bakterier från patologin som opereras. Det är därför patientens diagnos i vid bemärkelse. Operationen för koloncancer har en större fara för bakterier i såret än operationen för bröstcancer.
Den längre operationen för diagnosen är en beskrivning av behandlingen. En längre operation står för en mer komplex behandling eller en svårare anatomi som förlänger genomförandet av operationen. Behandlingens omfattning är uppenbart beroende av patologins storlek.
Allmänt kan därför faran beskrivas som en sammanvägning av tre omständigheter, nämligen patientens hälsotillstånd, sjukdomens stadium och behandlingens omfattning, eller uttryckt än mer allmänt, det är patienten, sjukdomen och behandlingen som är faran, i den ordningen. Alla beskrivna faror för förloppet kan återföras till någon av de tre delarna.
Definiera en postoperativ infektion
Den postoperativa infektionen är den enskilt vanligaste komplikationen. Frekvensen är dock mycket beroende av hur infektionen definieras och vem som ställer diagnosen. Den klassiska definitionen var ”pus i såret”, en definition som går tillbaks urminnes men som fortfarande används i vetenskapliga undersökningar på 1980-talet. Numera är det ganska få postoperativa infektioner som har pus i såret på det vis som förr var en sårabscess. Även bukabscesser som dräneras perkutant är oftare vätskeansamlingar än pus. En del infektioner efter operation uppträder i lungan eller urinvägen. Ibland både i såret och utanför. Taxonomin blev mer besvärlig.
Det finns många (>40) definitioner av postoperativ infektion som använts i publicerade vetenskapliga undersökningar, vilket är en del av förklaringen till att frekvensen anges som så olika. En annan förklaring är att infektionen är oönskad och gärna döljs i redovisningen med andra rubriker. Olikheten i både definitionen och observationen förstärker uppfattningen att infektionsfrekvensen är olika på sjukhusen därför att frekvensen beror på hur den kirurgiska behandlingsprocessen är organiserad och genomförs. Det finns bättre och sämre resultat, även inom samma kulturkrets. Den uppfattningen tar inte sin utgång från patienten, diagnosen och behandlingen utan ser förklaringen till infektionerna hos personalen och organisationen.
Formaliserad definition
Det amerikanska CDC (Centers for disease control and prevention) utvecklade definitioner för de flesta infektioner, särskilt de som uppträder efter operationen och andra instrumentella ingrepp (device-related infections). Dessa definitioner har blivit nödvändiga att använda och undersökningar som inte använt definitionerna utesluts ibland från meta-analyser om preventiva åtgärder för att det är oklart vad som menats med en infektion. CDCs definitioner är ändå mycket vida så att ett av flera kriterier för infektionen är att en ansvarig läkare bestämt att en infektion föreligger. Ett godtycke, kan tänkas, som erkänner att definitionerna är svåra.
Många utgår från att alla infektioner är av lika natur. En infektion är en infektion och antibiotika är svaret. Intresset är att infektionen finns, inte vad den är. För operationssårets infektioner har CDC gjort tydliga definitioner. Den anger ytliga sårinfektioner som de i hud och underhud, djupa de som dessutom tar muskellagret och organnivån de som är i området för patologin. För bukkirurgin är dessa definitioner enkla.
När infektioner är olika och hanteras i statistiken som olika så försvinner ibland den statistiska precisionen. Det är redan svårt med både definitionen och observationen. Skall vissa infektioner nu räknas bort för att den aktuella preventionen inte rimligen kan påverka alla infektioner? Metaanalyserna blir svårare och mer godtyckliga i urvalet av undersökningar och därför också samma sak med Health Technology Assessment.
Infektionens följder
CDCs definitioner tar inte hänsyn till den skillnad som finns i infektionens konsekvens och allvar för patienten. Det gäller den svårighet som finns i att avgöra om patienter dör med sin infektion eller av sin infektion. Det är vanligt att patienter som är dödligt sjuka också får en terminal infektion. Att vara vid dålig hälsa är en av de största farorna för en infektion. Det är så det fungerar också för alla efter stor kirurgi, särskilt om det är en akut patient. I andra änden av spektrumet finns den halva av alla infektioner i kirurgin, som visar sig efter att patienten skrivits hem från sjukhuset. Infektion är den vanligaste orsaken till oplanerad återintagning i kirurgin men de allra flesta infektioner efter utskrivningen är banala och behöver en liten men rätt behandling.
Clavien–Dindo
Idag kan konsekvensen av komplikationen förstås som den behandling som behövs för att vända komplikationen. Det enkla system som ClavienDindo utvecklade bör användas. Det är ett system för att gradera komplikationerna under vårdtiden på sjukhuset men det kan lätt utvidgas till att förstå att patienten utan någon komplikation är Clavien 0 och den patient som återintas oplanerat på vårdavdelningen får ett prefix ”å” för återintagning lagt till den klassifikation som i övrigt är för handen. Patienten ”åClavien 2” är en patient som återintagits oplanerat för behandling med antibiotika på vårdavdelningen.
Som med många andra klassifikationer finns det en grupp med stor spännvidd, patienter som är litet sjuka till mycket sjuka i samma grupp. Anestesins riskbedömning ASA 3 är en sådan grupp och patologins stadium 3 koloncancer är en annan. Clavien stadium 2 är en tredje sådan grupp där mycket ryms. Många komplikationer där patienten skrivs ut vid liv och inte har re-opererats eller behandlats på IVA är Clavien 2. Det finns en stark metod för att förstå skillnaden på liten och stor i Clavien 2 genom att addera antalet postoperativa vårddygn. Clavien 2(24) är något annat än Clavien 2(5) särskilt om operationerna är lika. Det räcker med en extra dos antibiotikum för att bli Clavien 2. Att öppna såret för infektion på vårdavdelningen är Clavien 1.
Hur blir det en infektion
Det är dags att återvända till tanken om vad som är en infektion i kirurgin. Det är först en bakteriepopulation som växer och för det andra en odlingsbädd som möjliggör den tillväxten. Den tredje delen är patientens reaktion på den växande bakteriepopulationen. Den förebyggande åtgärden är först att hindra bakterierna från att nå odlingsbädden. Vi kallar det för hygien på operationssalen och inbegriper antibiotikaprofylaxen. Den andra förebyggande åtgärden är att inte skapa odlingsbädden. Vi kallar det för skicklig kirurgi med kunskap om sårläkningen.
Den tredje förebyggande åtgärden är det svårare problemet. Patientens hälsa och patologins storlek kan bara i liten grad påverkas med annan behandling. Det är klokt att behandla en samhällsförvärvad infektion före operationen men oftast är operationen själv behandlingen för det som driver sjukdomen. Att vara sjuk är att sänka försvaret mot infektioner men också att sänka försvaret mot mycket annat som vi inte önskar, alldeles särskilt ökar faran för trombembolisk sjukdom. Kirurgin motverkar båda med sin profylax. Det finns annan profylax med syftet att stärka patients försvar mot infektion och att bättre tåla operationen. De grundläggande är blodvolymen, syrgastransport och energi.
Infektion och sårläkning
Det kan sägas att infektionen är spegelbilden av sårläkningen. Det finns inget effektivare försvar mot infektionen än att såret läker. Där sårläkningen brister går infektionen in. När bakterierna etablerar sig med tillväxt i en odlingsbädd som ger näring för dem så växer bakterierna över sårytan och slår ut läkningen av såret. När sårläkningen är långsam och inte orkar utan såret öppnas kommer omgivningens bakterier flytta dit. De flesta små sårinfektioner i hemmet efter operation är av sorten sekundära infektioner av lokalt bristande sårläkning utan pus.
De flesta infektioner i kirurgin orsakas av patientens egna bakterier från huden, tarmen eller den sjukdom som opereras. De bakterierna är ytväxare med liten förmåga att invadera friska vävnader. Sårytan är deras odlingsbädd. Där fäster bakterierna momentant och låter sig inte sköljas bort. Om näringsämnen som socker, fosfat och järn finns tillgängliga börjar en celldelning till en koloni som liknar den på laboratoriet. Patienten reagerar under de första timmarna med att blockera, döda och späda ut bakterierna men snart övergår försvaret i att bygga en mur av celler runt bakterierna. Det blir en abscess som omsluter bakteriepopulationen och utesluter den från patienten. Det kommer att pågå i flera dagar eller veckor med mätbar inflammation hos patienten.
Abscessen är det goda utfallet för patienten. Alternativet är bakterier som utan sårläkning sprider sin odling längs all såryta. Det dödar patienten. Sårläkningen är motkraften till infektionen. Det omvända gäller att infektionen berättar om hur sårläkningen fungerar. För patienten är det viktigt att kirurgin förstår att läsa läkningen och infektionen. Patienter som bevisligen har det svårt med sårläkningen för stunden bör inte re-opereras som om patienten har en normal sårläkning. Kirurgin förstår det ifråga om trasiga anastomoser men mindre väl ifråga om brustna operationssår.
Behandlingen för postoperativa infektioner
Den kirurgiska behandlingen för de flesta av kirurgins infektioner grundar sig i förståelsen för bakteriernas odlingsbetingelser. Eftersom infektionen fortgår så trivs bakterierna. Ändra därför odlingsbetingelserna så långt som det är rimligt. Lägg sårytorna helt öppna genom att ta bort alla suturerna. Skär upp abscesser lika långt som abscessen är stor. Skär bort död vävnad eller organ som är källan i såret. Det kallas för källkontroll (source control) och är bekant i akutkirurgin men försummas i delar av den elektiva kirurgin. Sådana åtgärder i tid är att föröda bakterieodlingen och återskapa hälsa för patienten. Gör för litet och odlingen fortsätter. Antibiotika är bara ett komplement och använt för länge kan det byta bakterierna till sådana som tål antibiotika (se bild).
De enkla reglerna om infektionen
Jag har försökt visa att den postoperativa infektionen kan läsas och förstås i sin dynamik och sin spegling i sårläkningen. Det finns en kirurgisk infektionslära som i avgörande delar skiljer sig från den medicinska infektionsläran. Den postoperativa infektionen är oftast med snälla bakterier som redan bor hos patienten men har hamnat på fel plats av operationen. De bakterierna är inte invasiva utan växer på sårytor på ett nu välkänt vis som kallas biofilm. Det växtsättet slår ut läkningen. Den förebyggande åtgärden är att inte skapa odlingsbädden med obetänksam kirurgi och att alltid ordna för sårläkningen på bästa vis. Behandlingen för infektionen är att föröda odlingsbädden genom att lägga den i dagen när det är möjligt. Sårläkningen kan vara en viktigare kunskap än antibiotika för att undvika och behandla dessa infektioner.
