Kirurgin måste fungera i bakteriernas värld

2017-08-20 / Svensk Kirurgi / Volym 75 / Nr 4 / 2017

Det nationella programmet för att halvera de vårdrelaterade infektionerna nådde inte målet. PO Nyström menar att resultatet var förväntat då bakgrundsfaktorerna blev oförändrade. Nya evidensbaserade riktlinjer för att motverka kirurgins infektioner är på väg från WHO. Antibiotikaprofylaxen står sig men mer uppmärksamhet på patientens fysiologi.

Per-Olof Nyström
Linköping
p-o.nystrom@telia.com

Hur ser modellen ut för infektioner och andra komplikationer i sjukvården? Vilken är förklaringen? Vilka är de i grunden styrande omständigheterna för komplikationerna? Idén med en formulerad modell är att den kan prövas. Den går att motbevisa, eller åtminstone göras mindre trolig. När mätningarna stämmer med vad modellen förutser kan det istället antas att förståelsen är på rätt väg. I en tidigare reflektion om den postoperativa infektionen skrev jag att det är avvägningen i tre komponenter som ger risken för infektion. De tre komponenterna är patienten, sjukdomen och behandlingen. Alla kända faror för en infektion kan hänföras till någon av de tre delarna.

Den nationella modellen

SKL:s nationella punktprevalensmätning av vårdrelaterade infektioner sedan 2008 anger sex riskfaktorer som ansågs öka risken för en infektion. De sex faktorerna är en CVK eller dialyskateter, en aktuell operation, en urinvägskateter, mekanisk ventilation, immunnedsättande läkemedel och antibiotikabehandling inklusive profylax. Alla dessa sex är egentligen delar av behandlingen på sjukhuset för sjukdom och det är därför fel att se dem som riskfaktorer. Det för ingenstans att ta bort antibiotikaprofylaxen i kirurgin för att undvika en fara för infektion. Det är däremot rätt att se alla sex behandlingarna som markörer för sådan sjukdom som behöver en större behandling på sjukhuset. Omkring 95 procent av all VRI identifierades hos patienterna som behövt en eller flera av de sex behandlingarna. Ju fler desto högre risk från vilket kunskapen är att allvarligare sjukdom behöver större behandling som ger fler infektioner (Fig 1).

När ingen av de sex behandlingarna behövdes för sjukdomen ses VRI hos bara en procent av patienterna. Det kan därför sägas att SKL har undersökt behovet av en särskild behandling som markör för VRI och därmed indirekt undersökt allvaret i sjukdomen, men patientens diagnos identifierades inte alls. Patienternas diagnoser kan indirekt förstås från den stora skillnaden i VRI mellan olika specialiteter. Det är andra diagnoser som behandlas på urologen än de som behandlas på gynekologen. VRI är tre gånger vanligare på urologen. Det är åter andra patienter och diagnoser som behandlas på universitetssjukhusen som har högst förekomst av VRI. Patienten själv karakteriserades inte heller närmare än till kön och ålder i SKLs nationella studie. Män har två procentenheter högre förekomst av VRI, av odefinierad anledning som kan vara mäns större storlek. Patientens ålder är en markör för både kronisk sjukdom, som är vanligare hos äldre, och för diagnosen cancer, som är vanligare i åldern kring 70 år. Båda omständigheterna ger högre förekomst av VRI.

Den endogena smittan

Det går att förstå resultatet av SKLs punktprevalensmätningar alldeles utmärkt i en modell som ser ”patienten, sjukdomen och behandlingen” som det system i vilket VRI uppstår. Det behövs bara en kunskap till, nämligen att de flesta VRI är endogena infektioner vilket betyder att smittämnet är patientens eget; bakterier som redan bor hos patienten men har kommit på fel plats av behandlingen.

Vid sidan om vinterkräksjukan och några andra virussjukdomar som föregås av en tydlig smittspridning så är bakteriellt orsakad VRI en annan mekanism i modern sjukvård. Tiden är förbi när invasiva streptokocker härjade i sjukbehandlingen. Den tanken ändras egentligen inte av den epidemi av antibiotikaresistens som nu sveper över världen. Resistenta bakterier är vanligen inte giftigare eller mer invasiva, bara svårare att behandla när de infekterar.

Figur 1. Antalet riskbehandlingar per patient och utfallet av VRI i SKLs nationella punktprevalensmätningar. Data från mätningen VT 2014.

Figur 2. Användningen av riskbehandlingar var konstant i SKLs nationella punktprevalensmätningar. Data från mätningen VT 2014 och tidigare.

Det smutsiga sjukhuset

Sjukhuset är fortfarande en lokal med hög koncentration av smittämnen på grund av ansamlingen av sjuka människor. En tredjedel av alla patienterna på svenska sjukhus behandlas med antibiotika för sin sjukdom. I den miljön koloniseras patienterna med nya bakterier där många är resistenta mot antibiotika. Det är farligt att få in resistenta bakterier på sjukhusen. Det är därför de hygieniska principerna och metoderna måste skötas fullständigt och noggrant. Kanske skulle samma hygieniska regler användas på sjukhusen som gäller för livsmedelsindustrin men det skulle bryta allt om medmänsklighet och anhörigas deltagande i patientens lidande. Det är inte rimligt.

Det nationella testet

SKL är en politisk organisation, som inte kan antas veta mer om vårdrelaterade infektioner än lekmän, men de medicinska rådgivarna avrådde inte organisationen från tron att sjukhusklädsel och hygienregler tar bort VRI. Följden blev ett nationellt program om hygien som skulle halvera Kirurgisk reflektion Figur 1. Antalet riskbehandlingar per patient och utfallet av VRI i SKLs nationella punktprevalensmätningar. Data från mätningen VT 2014. Figur 2. Användningen av riskbehandlingar var konstant i SKLs nationella punktprevalensmätningar. Data från mätningen VT 2014 och tidigare. frekvensen VRI på två år räknat från 2008. Det hände inte och frekvensen ligger stabilt på nio procent till idag. Det är helt begripligt om patienterna, diagnoserna och behandlingarna är oförändrade, som de är, men blir obegripligt om klädseln följts allt bättre och hygienreglerna observerats allt bättre, som det blev (Fig 2). Över åren med det programmet har en stor mängd nationella data samlats. I den saken finns ett unikt värde av programmet. Utan dessa data skulle många fortfarande tro att det är personalens slarv med klädsel och hygien som orsakar de vårdrelaterade infektionerna. SKLs program kunde också enkelt ha registrerat om patienten var akut intagen samt gett ett mått på patientens kroniska hälsa och antecknat patientens diagnos. Då hade det funnits direkta resultat om dessa sakers betydelse för VRI men SKL hade en annan modell som förklaring. Den modellen avvisades och det är i sig ett gott resultat.

Evidens för att undvika infektion

Hösten 2016 publicerade WHO den största granskningen som gjorts av evidensläget för att förebygga de postoperativa infektionerna. Uppdraget genomfördes av en internationell grupp experter. Resultaten återpubliceras nu i JAMA Surgery som CDC guideline och kommer efter hand införas i nationella råd i många länder. Tabellen anger de viktigaste sakerna som det finns evidens för och som sjukvårdens personal bör ha kunskap om och använda i sin arbetsordning. Det är inte något nytt som presenteras, för det är evidensläget som bedömts och för många saker som tros vara av värde för att hindra infektionen är den publicerade historien för klen för att stödja en rekommendation.

Sjukvårdspersonalen bör vara kunnig om WHOs rapport som borde läsas och tenteras av ST-läkare i kirurgiska ämnen och helst också på landets sjuksköterskeskolor. WHOs rapport säger att det finns evidens för att om dessa saker görs så minskar det antalet postoperativa infektioner. Rapporten ger ingen förklaring till uppkomsten av infektionerna. Det erbjuds ingen tydlig modell för hur eller varför postoperativa infektioner uppstår.

Kursdeltagare från Karolinska Institutet tillsammans med de kinesiska värdarna.

Evidensen är alltid historisk

Det är tänkvärt, kanske rent av märkligt, att många hundra randomiserade kliniska studier inte skapat en bättre hjälp för att undvika den postoperativa infektionen. Det dröjde till 1975 innan de randomiserade studierna allmänt visade en fördel med antibiotikaprofylax. Det har inte gått att etablera att ett sorts preparat är överlägset. Det har inte kunnat visas att lokal antibiotika är bättre eller att fortsatt antibiotika är bättre. Antibiotikaprofylaxen är ändå den förebyggande behandling som konsekvent visat sig fungera mot postoperativ infektion. Det som fungerar i tilllägg för att undvika en sårinfektion är kontroll av patientens fysiologi under och efter operationen; blodglukos, temperatur och syrsättning bör hållas normala. Det förutsätts att blodvolymen, blodtrycket och blodgaserna är normala före operationen.

Den evidens som finns idag säger oss att framtidens infektionsprofylax i kirurgin är inte mer hygien eller mer antibiotika utan bättre förståelse för och mer kontroll över patienternas fysiologiska förlopp under och efter operationen. Den postoperativa infektionen och komplikationerna i övrigt är konsekvenser av traumat som orsakar svikt i patientens inre miljö. För de akuta operationerna är fysiologin redan i uppror och de postoperativa infektionerna dubblerade. Quod erat demonstrandum, skulle man vilja tänka.

Det som är och det som blir

SKLs modell var den enkla föreställningen att VRI beror på smitta från en källa utanför den sjuke. Att bryta smittvägen med rena händer hos personalen och ren klädsel är därför motåtgärden. Det nollresultat som blev av den modellen är ett viktigt resultat. Det var lika viktigt att modellen prövades under ett tillräckligt antal år så att resultatet inte kan betvivlas. Nu vet vi att den modellen inte är vägen till färre VRI.

I kirurgin är det sedan länge känt att de flesta VRI är endogena infektioner där smittkällan är patienten själv. Det är också känt att patienter koloniseras med sjukhusets bakterier före infektionen. Operationssåret smittas på operationsbordet men infektionen av katetrar kan ske postoperativt. Det är inte smittan som är hela händelsen utan patientens förmåga att tåla sin sjukdom och operationen. Sårläkningen är måttet på hur väl patienten klarar att upprätthålla sin inre miljö genom behandlingen och behålla funktionen i försvaret. Klaras inte läkningen kommer infektionen, eller en annan komplikation.